男性，36岁，ALK阴性间变大细胞淋巴瘤十疗后病例分析

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代问诊于2020年9月11日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，36岁

阻塞性肺炎。

2019.10.8病理诊断：(肺穿刺)考虑间变大细胞淋巴瘤。免疫组化：ALK(-)，CD2(-)，CD4(-)，CD5(-)，CD7(-)，CD8(-)，CD19(-)，CD43(部分+)，Ki-67(+60%)，EBER(-)，CD3(-)，CD20(-)，CD30(+)，CD45(+)，CD56(-)，CK(pan)(-)，P40(-)，ALK(-)，TTF1(-)，Vimentin(+)，S-100(-)，SMA(-)，CD68(-)。

2019.10.17行PET/CT：左肺上叶局部肺组织实变伴多发团块影，部分融合，伴充气支气管影，FDG代谢不均匀增高(SUVmax12.7)，符合淋巴瘤表现；左侧胸腔少量积液；余纵膈(主动脉窗、气管右旁)、左侧肺门、上纵膈、双侧锁骨区、左侧心膈角区、膈肌脚周围、后腹膜多发小淋巴结，轻度FDG代谢(SUVmax2.0)；骨髓腔FDG代谢弥漫增高(SUVmax5.1)；肝脏饱满伴轻度代谢增高(SUVmax2.3)；脾大伴代谢弥漫增高(SUVmax2.9)；左侧肾上腺局部略增粗伴局灶性FDG代谢增高(SUVmax2.8)；鼻咽部粘膜略增厚伴代谢增高(SUVmax2.7)；左肺内散在少许模糊影，未见代谢增高，考虑炎症；余未见异常；双肺多发陈旧骨折。骨穿提示骨髓侵犯。IV期B组，ECOG评分1分，IPI评分3分。

2019.10-2019.11予以2周期CHOP方案治疗。

2019.11-2020.4予以3-8周期CHOPE方案(CTX 1.3g+VDS 4mg+多美素60mg d1+DXM 15mg d1-3+pred 25mg d4-5+VP-16 150mg d1-3)治疗。

其中2.5行CT示：左肺上叶病灶较前减少；左肺少许磨玻璃样结节，右肺中叶钙化灶；两侧多发肋骨骨折。超声示：左室舒张功能减退；二三尖瓣轻度返流；右肝偏高回声结节，血管瘤可能；胆囊多发息肉；左侧甲状腺结节TI-RADS 2类。心电图：窦性心律；左心室高电压。

4.158周期后行PET/CT：左肺上叶近纵膈可见软组织密度片状影，代谢不均匀增高(SUVmax3.4)，与前相比，左肺内病灶明显缩小，代谢较前明显减低，提示治疗有效；左肺上下叶另可见模糊斑片影及小片状影伴左肺上叶扩张不良，代谢不均匀增高，考虑炎症；前上纵膈内、双侧肺门、双侧锁骨区、膈肌脚周围、后腹膜多发淋巴结影，轻度FDG代谢增高(大者直径约2.5cm,SUVmax1.8)；骨髓腔(SUVmax3.3)、肝脏(SUVmax2.93)、脾(SUVmax2.6)、左侧肾上腺(SUVmax2.7)代谢略增高，建议随访；鼻咽部粘膜略增厚伴代谢增高(SUVmax2.38

)；余未见异常；双肺多发陈旧骨折。骨穿示残存少量异常细胞，未达完全缓解。

4.22予以环磷酰胺1.79g d1-3方案治疗，⻣穿活检结果显示正常后进行采⼲，但⼲细胞量不⾜，后⽤普乐沙福动员剂采⼲成功。

6.9行CT示：左肺上叶淋巴瘤病灶相仿；前纵隔内多发结节状软组织密度影，较前稍缩小；两侧多发肋骨骨折。超声示：左侧甲状腺多发结节TI-RADS 3类；双侧颈部、腋窝、腹股沟未见明显肿大淋巴结；三尖瓣轻度返流；胆囊多发息肉；双肾输尿管、后腹膜未见明显异常。

6.10、7.28予以2周期CD30单抗+CHPE方案(CD30单抗100mg d0+CTX 1.3g+表柔比星125mg d1+DXM 15mg d1-3+pred 25mg d4-5+VP-16 150mg d1-3)治疗。

8.20行PET/CT：左肺上叶近纵隔片状软组织密度影，FDG代谢轻度增高(SUVmax2.5)，病灶形态较前相仿，代谢较前减低，提示治疗后部分肿瘤活性受抑制；前上纵隔内、双侧肺门多发淋巴结显示伴FDG代谢略增高(大者直径约0.9*1.3cm,SUVmax1.5)，淋巴结病灶较前缩小，代谢较前稍减低，建议密切随访；肝脏(SUVmax3.8)、脾(SUVmax2.5)、骨髓腔(SUVmax2.9)伴轻度PDG代谢增高；左侧肾上腺局部略增粗，未见PDC代谢增高；余未见异常；双侧腭扁桃体炎症(SUVmax3.8)；双肺多发陈旧骨折。疗效评价为CR。

疑问

1、看到有种说法是每次化疗都只能杀死⼀定百分⽐的癌细胞，⽽不是杀死绝对数量的细胞。所以⾃体移植可以降低癌细胞的浓度，但并未增加⾃身免疫系统对癌细胞的杀伤⼒。理论上跟CD30单抗的作⽤类似，这种说法是否正确？

2、目前已采干储备，主治医生有提及若万一复发后，再自体移植，效果不如现在马上自体移植的效果好。请问是不是这样子，为什么呢？

3、主治建议自体移植，或用CD30单抗巩固2次结疗。若移植，请主任出具具体的预处理方案，以及在什么时间做合适？若不移植，还有哪些巩固方案可以选择？请主任出具下一步的治疗建议和用药规范。

4、移植后有哪些副作用？能降低多少复发率？移植后是否还需要CD30单抗或者其他药物巩固？若移植后复发还有哪些治疗方案可以选择？

5、此患者预后如何？复发率如何？

答复

1、患者ALK阴性间变大细胞淋巴瘤，化疗8周期PET/CT及骨穿未达CR，属化疗不够敏感难治性淋巴瘤，后CD30单抗+CHPE×2，PET/CT达代谢缓解，但左上肺及纵膈，肺门仍有残留病灶和多发淋巴结，说明缓解深度不够，建议再行CD30单抗+化疗1-2周期后行自体干细胞移植。

2、自体移植只是一次高剂量化疗，一般提高15%左右疗效，，并不能和彻底凊除肿瘤细胞，仅是使缓解深度加深，最后靠自身免疫力清除残余肿瘤。

3、CD30单抗+化疗，可较深缓解，但巩固2次结疗可能不够，单抗维持多长时间可停药无答案，均在探索中。

4、淋巴瘤治疗强调争取第一次彻底治愈，复发患者预后很差，因均为耐药，对单抗疗效不好，能逃脱抗体免疫细胞搜捕的克隆才能导致复发，目前并无更强有力的药物。

5、一旦复发，需重新活检，二代测序，结合患者具体突变寻找靶向药。

6、如无测序结果，CD30单抗+PD-1+化疗，BCL-2抑制剂等均可考虑。

7、如患者不移植，①可根据病变情况适当延长CD30维持，②可咨询残留病灶能否放疗。

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