女性，24岁，弥漫大B淋巴瘤双表达移植后病例分析

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代问诊于2020年10月11日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

女性，24岁

地中海贫血。

2019.8因发现右乳腺肿物渐增大1月余，入广西壮族自治区人民医院检查。查血示：血红蛋白89 g/L，红细胞压积29.8%，CRP>5 mg/L，D-二聚体2.75 mg/L，LDH 713 U/L，α-羟丁酸脱氢酶480 U/L，β2微球蛋白2.88 ug/ml，免疫球蛋白IgG:16.60 g/L，免疫球蛋白IgE:179 IU/ml，乙肝表面抗体61.05 mIU/ml，EB病毒DNA载量检测1.1E+3copies/ml，癌相关抗原12556.32 U/mL,总铁结合力36.6 μmol/L，转铁蛋白1.79 g/L。

2019.8.5骨髓病理：红系、粒系、巨核系细胞可见，形态及分化未见明显异常。免疫组化：CD20*2(少量细胞+)，CD3(少量细胞+)，CD31(巨核细胞+)，CD34(-)，CD68(组织细胞+)，E-Cadherin(幼红细胞+)，MPO(粒系细胞+)，TDT(少量细胞+)；未见肿瘤依据。

2019.8.7行全身增强CT示：右乳肿块影(大小约11.2*5.0cm)及右侧腋窝、右侧锁骨上窝及锁骨下窝(较大者大小约4.7*4.3cm)多发淋巴结肿大，考虑乳腺癌伴右侧腋窝淋巴结转移可能；右侧锁骨下静脉显示欠佳，右侧胸大肌水肿伴周围积液；两肺下叶纤维条索影，两侧胸腔少量积液；肝右叶小囊性病变，考虑为肝囊肿；胆囊内容物密度稍高，胆汁淤积？

2019.8.20医院病理诊断：(右颈)弥漫大B细胞淋巴瘤。免疫组化：CD20*2(+)，CD21(-)，CD3(-)，c-Myc(+,约70%)，EBER(-)，Ki-67*2(+,约80%)，MUM-1(-)，Bc1-2(约30%细胞+)，Bcl-6(约20%细胞+)，CD10(-)。FISH：C-MYC、BCL-6、BCL-2基因未见分离重排。IV期A组，IPI评分3分。

2019.8.23、9.20、10.13予以第1-3周期R-CHOP方案(利妥昔单抗0.6g d0+长春瑞滨30mg d1+表柔比星90mg d1+环磷酰胺1.2g d1+泼尼松100mg d1-5)治疗。

2019.11.1医院行PET/CT：右乳内上象限病灶，代谢轻度不均匀增高(范围约2.6*4.6*4.7cm,SUVmax0.9)；右腋窝病灶，代谢轻度不均匀增高(最大约1.0*2.4cm,SUVmax

0.8)，考虑淋巴瘤活性受抑；双侧颈部残留少许小结节灶，代谢轻度不均匀增高(最大约0.7*0.9

cm,SUVmax0.9)，考虑淋巴瘤活性受抑可能，不除外炎性淋巴结；双侧筛窦及左侧上颌窦炎；余未见明显异常。

2019.11.4、12.4予以第4-5周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。

2019.12.27骨髓细胞学：骨髓增生明显活跃，G=43.5%，E=25%；粒系增生明显活跃，各阶段细胞均见，形态未见明显异常，嗜酸细胞可见；红系增生明显活跃，各阶段细胞均见，形态未见明显异常，成熟红细胞形态大小较一致；淋巴细胞占27%，为成熟型；单核细胞、组织细胞、浆细胞可见，形态无异；巨核细胞各型均见，血小板成群分布；未见血液寄生虫及肿瘤细胞。(外送康圣达)MRD检测：未见免疫表型明显异常的细胞。

2019.12.30病理诊断：(右颈部)考虑弥漫大B细胞性淋巴瘤，非特殊型，建议行IgH/IgK基因重排及EBV原位杂交(WH02016分类:侵袭性)。免疫组化：CD20(+)，PAX-5(+)，BCL-2(+,80%)，C-MYC(+,70%)，MUM-1(+)，BCL-6(+)，Ki67(+,60%)，CD10(-)，P53(-)，CD21(-)，CD3(-)，CD5(-)，CK(-)，ALK(-)，CD30(-)，CyclinD1(-)。

2020.1.3广西医科大附一行PET/CT：右侧腋窝病灶已灭活；右侧乳腺内上象限病灶仍见低度肿瘤活性(大小约1.9*1.4*2.8cm,SUVmax2.1)；扫描范围未见新发病灶(Deauville评分:2分)。

1.3行2次腰穿鞘注(甲氨蝶呤10mg+阿糖胞苷50mg+地塞米松10mg)。脑脊液常规、生化、流式未见异常淋巴细胞。

1.4予以大剂量环磷酰胺(3.4g d1-2)骨髓动员。

1.27心电图示：窦性心律；心脏逆钟向转位，QT间期延长。

1.28予以惠尔血动员，1.31、2.1予以自体外周血干细胞采集。

4.5予以第6周期R-EPOCH方案(美罗华0.7g d1+依托泊苷0.088g d2-5+多柔比星17mg

d2-5+长春新碱0.7mg d2-5+地塞米松15mg d2-6+环磷酰胺1.3g d6)治疗。

5.15行2次腰穿鞘注(甲氨蝶呤10mg+阿糖胞苷50mg+地塞米松10mg)；脑脊液常规、生化、流式无异常。

5.18行PET/CT：右侧腋窝病灶肿瘤活性已灭活；右侧乳腺内上象限病灶仍见低度肿瘤活性(大小约1.9*1.4*2.8cm,SUVmax2.1)，较前未见明显改变；扫描范围未见新发病灶(Deaville评分:3分)；胸腺葡萄糖代谢增高(SUVmax3.3)，考虑为肿瘤治疗的伴随改变。

5.19骨髓细胞学：骨髓增生明显活跃，粒红巨三系增生均可，未见特征性病理细胞；(外送康圣达)骨髓MRD：未见免疫表型明显异常的细胞(残留瘤细胞<10-4)。

6.23予以BEAM方案预处理，6.29回输自体造血干细胞，共计输入总MNC 6.78*10^8/kg,活的MNC 6.56*10^8/kg，CD34+细胞为5.45*10^6/kg。

6.25出现反复发热，舌面溃疡疼痛，Tmax38.1°C左右，先后予舒普深、美平、万古霉素(7.9用万古霉素后出现呼吸困难、面部潮红、四肢麻木，已停用)等治疗。

7.14复查胸部CT示：新见两肺下叶炎性病变，余大致同前；两肺下叶炎症。

9.25自体移植回输三个月后行PET/CT：右侧乳腺内上象限病灶仍见低度肿瘤活性(大小约1.8*1.5*3.1cm,SUVmax1.5)，较前好转；左侧乳腺外下象限可疑新发病灶，大小约1.8*1.5cm,

SUVmax2.8(Deaville评分:X分)；胸腺葡萄糖代谢增高(SUVmax3.3)，考虑为化疗的伴随改变；双侧扁桃体炎；脾大，约7个肋单元；乙状结肠炎症。

9.27超声示：右乳腺稍高回声区，范围约2.6*1.1cm(化疗后改变?)；左乳腺低回声区，范围约1.2*0.5cm(考虑为增生组织可能)；双侧腋窝未探及异常淋巴结及肿块。

疑问

1、根据患者自体移植后的复查结果，是否可判定为复发？是否需要做病理以及基因检测等以明确？

2、主治建议服用来那度胺维持治疗，请问主任是否必要？因来那度胺骨髓抑制强，服用后是否会影响正常上班？

3、请主任出具下一步的诊疗建议。

答复

1、根据金域病理会诊意见，患者DLBCL，NOS，高BCL-2,高C-MYC表达，为双表达且首发于乳腺，均为不良预后，化疗6周期+自体干细胞移植3个月后PET/CT示局部仍有1.8×1.5×3.1CM残留，建议维持治疗，一般R2维持1-2年，亦可用伊布替尼维持。

2、左乳腺区新发结节要密切观察，如有增大，尽早病理活检以排除复发。

3、如其他部位未发现复发，右乳腺残留病变区最好能局部照射。

4、中枢预防，从病变介绍看，患者做了4次鞘注，可再做2次，来那度胺，伊布替尼均对中枢淋巴瘤有一定作用，用其维持一段时间亦可获益。

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