女性，48岁，原位滤泡性淋巴瘤刚确诊病例分析

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代问诊于2021年1月10日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

女性，48岁

乙肝表面抗原携带者。

2019.10.28体检发现回肠末端粘膜可见多发充血、水肿、局部增生，厦门大学附属第一医院病理示：(胃窦)浅表粘膜呈萎缩性胃炎，中度肠上皮化生，轻度慢性炎性病变；(回末)小肠黏膜组织，间质淋巴组织增生明显；(乙状结肠)管状腺瘤，部分腺上皮轻-中度异型增生(低级别上皮内瘤变)。免疫组化：回末:CD20(弥漫+)，CD3(散在+)，CD21(弱+，伴FDC边界不齐)，Ki67(30%+)。后患者要求再次肠镜检查，医生认为是炎症，进入随访观察阶段。

2020.11.11入院复查，增强CT示： 十二指肠空肠曲局部占位，腺瘤可能，横结肠及降结肠广泛增厚，肠系膜脂膜炎，请结合小肠造影及内镜检查；双肾囊肿；左肺下叶小结节，炎性可能。心动图：静息状态下超声心动图未见异常。

11.25医院病理诊断：(小肠肿物)符合原位滤泡性淋巴瘤，FL1-2级。免疫组化：Bcl2(+)，Bcl6(+)，CD10(+)，CD20(+)，CD21(滤泡树突细胞+)，CD23(滤泡树突细胞+)，CD3(-)，CD5(-)，CD79a(+)，c-Myc(-)，Cyclin-D1(-)，Ki-67(弱表达)，MUM-1(-)，CD43(-)，SOX11(-)。

12.2查血示：血沉19mm/H，红细胞计数4.43*10^12/L，血红蛋白137 g/L，血小板283*10^9/L，白细胞计数5.94*10^9/L，D-二聚体0.68 mg/L，前白蛋白0.22g/L，类风湿因子26 IU/mL，LDH 180 U/L，β2微球蛋白1.72 mg/L，铁蛋白155.6 ng/mL，氨基末端脑利钠肽前体39.2 pg/mL，心肌肌钙蛋白T＜0.003 ng/mL。

12.3骨髓流式：可见约3.65%CD5阴性CD10部分阳性单克隆B淋巴细胞侵犯骨髓。骨髓染色体核型分析：46,XX[20]。骨髓病理：骨髓造血组织与脂肪组织比约占30%，可见B淋巴细胞稍增多，约占骨髓单核细胞的15%，B细胞淋巴瘤骨髓累及不能除外。骨髓细胞学：骨髓小粒可见；有核细胞增生活跃，G/E=1.63/1；粒系增生活跃，各阶段比例、形态尚可；红系增生活跃，以中晚幼红为主，形态、比例尚可；共见巨核61个，以成熟颗粒巨为主；血小板散在、小簇可见；淋巴细胞比例略高，分类占23.5%，以成熟小淋巴细胞为主。

12.7医院行PET/CT：小肠淋巴瘤术后，吻合口代谢增高(SUVmax3.8)，考虑术后炎性改变；肠系膜区及腹膜后多发淋巴结，大小约9*7mm，代谢不高；左肾上腺增生；两肾多发囊肿可能；肠系膜脂膜炎，请结合临床；甲状腺左右叶低密度结节，代谢不高，建议结合超声；左肺下叶微小结节，代谢不高；两侧颈部(多发10mm以下淋巴结,SUVmax2.3)、纵膈及两肺门(SUVmax2.2)多发反应增生性淋巴结；腹壁术后改变；内痔；脊柱轻度退行性改变；左侧髂骨及右侧股骨骨岛。

疑问

1、根据患者目前的检查结果，是否需要病理会诊或加做基因测序等其他检查辅助？

2、患者无任何不适，但伴有骨髓侵犯，是否已经达到治疗指征？如果建议开始治疗，有无口服药物可以治疗？请主任出具治疗方案以及用药规范，一般建议做几个疗程？中途评估是否用PET/CT？在这种情况下需要加做放疗或干细胞移植？

3、如不需要治疗，接下来该如何进行随访？一般建议做哪些检查手段？

4、此患者预后如何？

答复

1、病理会诊。

2、骨髓IGH重排检测。

3、如有病理标本，经济条件允许二代测序，查有无预后不良基因。

4、滤泡淋巴瘤发展惰性，患者小肠病变已切除，其余淋巴结＜1cm，代谢不高，骨髓累及的肿瘤细胞数较低（3.65%）可以暂观察。

5、患者横结肠，降结肠广泛增厚，请明确病因，加以治疗，复查肠镜时取病理，如证实与淋巴结累及相关，则可开始淋巴瘤治疗。

6、滤泡淋巴瘤一般采用R-CHOP，RFC,BR等方案化疗，效果不佳或不能耐受时，可用伊布替尼或维奈托克加美罗华，患者较年轻，建议采用化疗方案，因单纯靶向药治疗的停药时间目前并不清楚，多用二年治疗期。

7、一般化疗6-8疗程，中途评估可用PET/CT，每疗程后用浅表+腹腔淋巴结彩超，LDH,β2-MG，ESR等监测。

8、患者病变广泛，不考虑放疗，一线治疗暂不考虑自体移植，如治疗不顺利时，根据治疗反应可考虑自体移植。

8、滤泡淋巴瘤目前治疗药物即手段较多，多数患者预后良好，本患者可完善测序，并根据疾病发展速度判断预后。

10、如结肠病变与淋巴结无关，观察期每2-3月复查1次（见7）。

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