代问诊于2020年9月6日 北京医院 刘辉 门诊
病史 女性，82岁 高血压3级，糖尿病II级，脑梗塞，冠状动脉粥样硬化性心脏病，慢性胃炎。 2019.5发现下颌部肿块，病理诊断：鳃裂囊肿。 2019.6发现腹部肿块，胃部不适3个月，伴低热、消瘦症状，体重约56kg，入院检查。 2019.6.17胃镜示：反流性食管炎，LA-A级；胃体占位性病变。 2019.6.21医院病理诊断：(胃体)弥漫大B细胞淋巴瘤，非特指型，生发中心起源。免疫组化：CK广-，CK7-，LCA+，CD20+，CD79a+，CD3 T细胞+，CD10+，Mum-1+，Bc1-2+，Bc1-6+，IgM-，Ki-67+(约80%)。 2019.6.22行MSCT示：符合胃淋巴瘤并周围脏器(范围较大约4.3*4.7cm)、淋巴结及肝脏(大者大小约1.8*2.4cm)浸润；考虑肝右后叶下段及右肾下级小囊肿可能性大；少量盆腔积液；骶管扩大，建议MRI进一步检查；双侧少量胸腔积液。肿瘤异常蛋白126.08。 2019.6.25行PET/CT：左侧腋窝多发异常肿大淋巴结，代谢异常活跃(大者约2.3*2.4cm,SUVmax21.8)；肝内多发类圆形代谢异常活跃灶(SUVmax13.6)；胃壁异常不均匀增厚，代谢异常活跃(SUVmax27.4)；胃内并多发结节，代谢异常活跃；胃浓聚区与相邻脾脏、胰腺、左侧肾上腺及肠道亦考虑浸润，腹膜后异常肿块及淋巴结显示，FDG摄取浓聚(SUVmax 17.4)；右颌下皮下结构紊乱，代谢略活跃，考虑术后改变；骶管扩大，代谢未见异常；脑萎缩；双侧胸腔积液；右肾囊肿；盆腔积液；脊柱多发退行性改变并部分椎间盘变性。 2019.6.26心脏超声：左室舒展功能减低；心律不齐。 2019.7.1予以第1周期R-CHOP方案治疗，治疗过程中出现寒颤、高热,行血培养提示大肠埃希菌感染，给予抗炎治疗多日，寒颤、发热症状消失，化疗结束后出现IV度骨髓抑制，给予升白治疗，治疗后上腹不适症状明显减轻，食欲明显增加。7.10突发心慌、烦躁，入院测血糖1.5 mmol/L，给予葡萄糖输注后好转出院。 2019.7.23予以第2周期R-CHOP方案治疗，后再次感染，抗炎治疗半月后好转。 2019.7.29行CT示：胃底占位，建议随诊；盲肠壁明显增厚，考虑占位可能；肝脏小囊肿；双肾小囊肿；盆腔积液；骶管低密度影(大小约2.6*3.5cm)，多考虑囊肿。 2019.8-2019.10予以第3-5周期R-CHOP方案治疗。肿瘤异常蛋白108.42。 2019.10.12行PET/CT：胃大弯侧软组织影，局限性代谢异常活跃(SUVmax10.9)，考虑肿瘤活性残留；左腋窝(最大不超过0.5cm)小淋巴结及腹膜后(大小约0.7*1.0cm)淋巴结，代谢未见异常，为治疗后改变；肝内见低密度影，边界欠清，代谢未见异常，肝S6包膜下囊肿？盆腔部分肠道代谢活跃，请结合肠镜；双侧基底节区脑梗塞；脑萎缩；冠脉钙化；椎体退行性变。 2019.10突发肠梗阻，行肠梗阻手术，切除约10公分小肠，治疗过程中发生电解质失调、低/高血钾、低白蛋白、低血糖、心衰、尿路感染、腹泻等不适。 2019.11-2020.3对症治疗后好转，体重低至38kg，肠镜示：伪膜性结肠炎。 2020.8.6查血示：白球比1.47，尿素8.1 mmol/L，β2微球蛋白5.39 mg/L，葡萄糖6.81 mmol /L，红细胞数目3.21*10^12/L，血红蛋白106 g/L，余血常规、血生化、凝血功能均正常。 8.28行PET/CT：腹膜后淋巴结，代谢活跃(大小约0.7*1.0cm,SUVmax3.6)；部分胃壁略厚，胃窦区代谢略活跃(SUVmax3.1)；肝内见低密度影，左腋窝小淋巴结，代谢未见异常；盲肠及升结肠代谢活跃(SUVmax9.5)，建议结合肠镜；右肺下叶结节，代谢未见异常；T11-T12椎体棘突旁软组织代谢活跃(SUVmax4.1)，考虑炎性病变；双侧基底节区脑梗塞；脑萎缩；冠脉钙化；肝脏钙化灶；双肩关节炎；双侧臀部皮下钙化；椎体退行性改变；骶管囊肿。
疑问 患者目前体重46kg，较前增加，血压127/65，心率72，可以自理，精神尚可，持续口服盐酸贝那普利片、酒石酸美托洛尔片、利伐沙班片、阿托伐他汀片、益生菌。 1、之前由于肠梗阻中断治疗，现身体状况恢复，请主任出具下一步的治疗方案，是否需要调整药物剂量？建议再进行几周期治疗？之后CR是否建议维持治疗？ 2、针对化疗过程中造成的感染，有哪些措施可以预防？ 3、后续治疗中有无其他注意事项？
答复 1、患者因手术停止治疗10个月查PET-CT可见腹膜后淋巴结代谢活跃(大小约0.7*1.0cm,SUVmax3.6)；部分胃壁略厚，胃窦区代谢略活跃(SUVmax3.1)。这两个部位的SUV值稍高，最好请PET-CT提供肝脏SUV值作为阴性对照，弥漫大B细胞淋巴瘤SUV值一般更高，这两个病灶是否是淋巴瘤病灶不能确定，可以密切观察。患者的PET-CT盲肠及升结肠代谢活跃(SUVmax9.5)，建议结合肠镜明确是否是淋巴瘤病灶，肠道非特异性SUV升高比较常见。 2、如果通过肠镜检查不是淋巴瘤，观察，如果是淋巴瘤治疗。因为患者已经中断治疗10个月，如果证明淋巴瘤进展，治疗方案可以选择CD20单抗联合来那度胺或CD20单抗联合BTK抑制剂（伊布替尼、泽布替尼）的无化疗方案，患者高龄、合并症较多，即便选择无化疗治疗也需要预防相关副作用以及关注药物相互作用。如果选择化疗R-miniCHOP方案或减低剂量的R-GDP 也可以考虑。考虑患者高龄合并症较多更建议无化疗治疗方案。 3、如果选用化疗方案可以预防应用长效升白减少粒细胞减少相关的感染；另外预防上感、洁净饮食，漱口、坐浴等基本的感染防控对感染也非常重要。可以输注丙种球蛋白降低感染风险。 4、CR后建议维持治疗2年，目前来那度胺维持治疗在老年弥漫大B细胞淋巴瘤有获益证据。来那度胺增加血栓风险，患者有脑梗史，需要预防血栓；另外来那度胺也有骨髓抑制作用，需要监测血常规。 5、患者目前是否淋巴瘤进展最重要！
| 
/1 
窥视卡
雷达卡
发表于 2021-1-28 15:41:05
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
抢沙发
显身卡
