女性，32岁，乳腺弥漫大B淋巴瘤复发后移植病例分析

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什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2020年9月7日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

女性，32岁

乙肝小三阳。

2019.5.30行PET/CT：左乳腺多发结节，FDG代谢异常升高(大小约2.0*1.5cm,SUVmax9.85)，考虑淋巴瘤侵及；其余左乳腺织FDG代谢弥漫性轻度升高(SUVmax4.0)，考虑淋巴瘤弥漫性浸润或炎症；盆腔内右附件囊性变，局部FDG代谢升高，考虑卵巢生理性摄取可能性大；肛门区FDG代谢升高，考虑痔疮可能性大，请结合临床；右背部皮肤良性小结节；右肺下叶后基底段少许陈旧性纤维灶；肝右叶多个点状钙化灶。

2019.5.31病理会诊：高度侵袭性B细胞淋巴瘤，较倾向弥漫性大B细胞淋巴瘤，非生发中心亚型。免疫组化：CD20(+)，CD79a(+)，Pax-5(+)，Bc1-2(约80%+)，c-myc(最高处约40%+)，MUM-1(+)，Ki67(约85%+)，CD34(-)，TdT(-)，CD45RO(-)，CD43(-)，CD56(-)，ALK(-)，CD117(-)，CD10(-)，CD3(-)，CD5(-)，CD30(-)，CD99(-)，Her-2(-)，CK5/6(-)，E-Cadherin(-)，AEI/AE3(-)，ER(-)，PR(-)，GranzymeB(-)，TIA-1(-)，CAM5.2(-)，MPO(-)，EBER(-)。宁波市行FISH：Bcl2、Myc阴性，Bcl6阳性。

6.2予以第1周期CHOP方案(Ctx1.2g d1+脂质体阿霉素40mg d1+VDS 4mg d1+DXM15mg d1-5)治疗。

6.22予以第2周期R-CHOP方案(利妥昔单抗0.6g d0+CTX1.2g d1+脂质体阿霉素40mg d1+VDS 4mg d1+DXM 15mg d1-5)治疗，并行腰穿鞘注。

7.13、8.6予以第3-4周期R-CHOP方案(利妥昔单抗0.6g d0+CTX1.2g d1+表阿霉素100mg d1+VDS 4mg d1+DXM 15mg d1-5)治疗，并行腰穿鞘注。

2019.8.19四周期后行PET/CT：左乳腺未见明显FDG代谢异常升高，考虑化疗后淋巴瘤受到抑制；直肠及肛门区FDG代谢弥漫性升高，考虑直肠炎及痔疮可能性大；右肺上叶尖段微结节，左肺上叶尖后段少许炎症，右肺下叶后基底段少许陈旧性纤维灶；甲状腺双侧叶多发小结节，FDG代谢轻度升高(直径最大约0.5cm,SUVmax3.30)；右背部皮肤良性小结节；右附件囊性变，FDG代谢轻度升高，考虑卵巢生理性摄取；盆腔少量积液；肝右叶小钙化灶。

2019.8-2019.9予以第5-6周期R-CHOP方案治疗，剂量同前，并行2次腰穿鞘注。

2019.10-2019.11予以第7-8周期单美(利妥昔单抗0.6g)治疗，后进入临床随访阶段。

2020.2.4因左乳疼痛，入院复查。

2.6行PET/CT：左乳腺两个结节，FDG代谢升高(最大约2.4*1.7cm,SUVmax15.28)，为新发病灶，考虑淋巴瘤复发；双乳腺小叶增生(SUVmax2.40)；甲状腺双侧叶多发小结节，FDG代谢轻度升高(直径最大约0.5cm,SUVmax2.27)；右肺上叶尖段微结节，右肺下叶后基底段少许陈旧性病灶；右背部皮肤良性小结节左肾上腺小结节，FDG代谢未见升高，考虑腺瘤或增生；肝右叶小钙化灶；右附件囊性变，FDG代谢轻度升高，考虑卵巢生理性摄取；盆腔少量积液；肛门区FDG代谢升高，考虑痔疮。

2.27人民医院病理诊断：(左侧乳腺)符合B细胞性淋巴瘤，倾向弥漫大B细胞淋巴瘤。免疫组化：CD20(强+)，CD3(-)，CD79a(强+)，CK(-)，Ki-67(80%+)，PAX-5(强+)。提示为复发。

2.11、3.1予以2周期R-Gemox+来那度胺方案(美罗华0.6g d0+吉西他滨1.6g d1+奥沙利铂160mg d1+地塞米松20mg d1-5+来那度胺25mg)治疗。

3.23予以第3周期R-R²-ICE方案(利妥昔单抗0.6g d0+伊布替尼560mg+来那度胺25mg，IFOS 2.0 D1-4+VP-16 0.1 d1-4+DDP 40mg d1-3)治疗，后采集外周血干细胞。

5.11行PET/CT：双乳腺小叶增生；全身骨髓(SUVmax6.98)及脾脏(SUVmax5.49)FDG代谢弥漫性升高，考虑为化疗后骨髓增生活跃；甲状腺双侧叶多发小结节，FDG代谢轻度升高(直径最大约0.5cm,SUVmax3.57)；右肺上叶尖段微结节，右肺下叶后基底段少许陈旧性病灶；右背部皮肤良性小结节；左肾上腺小结节，FDG代谢未见升高，考虑腺瘤或增生；肝右叶小钙化灶；肛门区FDG代谢增高，考虑痔疮。

5.13予以BEAM方案(司莫司汀400mg -7d+VP-16 150mg -6d~-3d+Ara-C 300mg -6d~-3d+马法兰200mg -2d)预处理，并行腰穿鞘注，+11天血象植活。5.25回输。

7.13予以22次左乳放疗(39.6Gy/22Fx)。后进入临床随访阶段。

疑问

1、根据患者治疗病史和最新的基因检测，应该如何选择维持？请主任给与意见。选择什么药物？多大剂量？维持多久呢？

2、进入维持阶段，多久复查一次？需要做哪些检查？

3、此患者预后如何？

答复

1、患者DLBCL，双表达，乳腺位置累及，前期化疗6周期R-CHOP.R维持×2，停药3个月复发，复发后化疗3周期，乳腺部代谢转阴，甲状腺 脾 高代谢性质不明，后自体移植，因复发后化疗周期较短，建议靶向药维持1-2年。

2、基因检测无相关提示用药，建议伊布替尼，来那度胺，单药或联合用药维持，NPML基因突变对伊布替尼有耐药倾向，但有些病人扔有效，用药密切观察，有条件联合应用更好，患者BCL-2高表达，如有药亦可用BCL-2抑制剂。

3、乳腺淋巴瘤易出现中枢转移，伊布替尼，来那度胺均有进中枢，可做脑脊液检查，鞘注，密切观察。

4、一般每2-3个月，全身浅表淋巴结彩超，甲状腺，肝，脾B超，血LDH,β2-MG，CRP.ESR。

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