男性，46岁，滤泡性淋巴瘤1-2级六疗后病例分析

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代问诊于2020年10月19日 北京301院 杨清明 门诊
病史

男性，46岁

4.10行超声示：双颈部(左侧最大约3.2*1.1cm,右侧最大约2.3*0.9cm)、双侧腋下(左侧较大约3.7*0.7cm,右侧较大约4.6*1.0cm)、双侧腹股沟(左侧较大约2.9*0.8cm,右侧较大约3.0*1.0cm)多发肿大淋巴结；腹腔、腹膜后及双侧髂脉管(左侧最大约3.5*2.1cm,右侧较大约2.3*1.0cm)多发实性肿物。

4.14病理诊断：(左颈)滤泡性淋巴瘤，1-2级。免疫组化：c-Myc(5%+)，Mum-1(-)，P53(散在+)，TDT(-)，CD3(-)，CD20(+)，Ki-67(约80%+)，CD10(+)，Bcl-6(+)，Bcl-2(+)，CyclinD1(-) 。

4.23骨髓细胞学：增生活跃，G/E=1.21/1；粒系比例减低,形态未见明显异常；红系比例偏低,以中晚幼红为主；成熟红细胞未见明显异常；淋巴细胞比例明显增高,为成熟小淋巴细胞；全片共见巨核细胞75个；血小板单个、小堆分布,易见；粒细胞比例减低,形态未见明显异常；成熟红细胞未见明显异常，计数100个白细胞未见有核红细胞；淋巴细胞比例明显增高,为成熟小淋巴细胞。诊断意见：LPD。骨髓流式：异常细胞群约占有核细胞的51.41%，符合CD5-CD10+小B细胞淋巴瘤表型，此表型多见于滤泡性淋巴瘤(FL)，请结合病理、BCL2/IgH的FISH结果及染色体核型。骨髓染色体核型分析：46,XY[20]。

4.24行PET/CT：全身多发结节及肿物，大者约2.0*3.8cm,SUVmax8.4，考虑为恶性淋巴瘤；鼻咽项后壁及双侧壁略增厚，可见放射性浓聚(SUVmax5.0)，考虑为炎症可能性大，不除外恶性，请结合镜检；双侧甲状腺密度不均伴低密度灶，,考虑为良性病变;；双侧胸腔积液，右肺下叶受压膨胀不全；双肺多发斑片及条索影，考虑为炎症；右侧肱骨头局限密度不均，考虑为良性病变；余未见明显恶性征象。

5.7病理会诊：(左颈)滤泡性淋巴瘤，低级别，1-2级，滤泡为主型，伴Ki67高表达(约70%-80%)。免疫组化：CD21 FDC+，CD5-。

5.11、6.2予以第1-2周期R-CHOP方案治疗。

6.24骨髓细胞学：B细胞淋巴瘤治疗后，三系增生，淋巴细胞比例正常骨髓象，外周血嗜酸性粒细胞比例增高。MRD：有核细胞480000个,其中CD19+成熟B淋巴细胞占有核细胞的<0.01%；B组细胞占有核细胞0.08%，浆细胞占有核细胞<0.01%，异常B淋巴细胞<0.01%。

6.24行超声示：双颈部(左侧最大约2.4*1.0cm,右侧最大约1.6*0.7cm)、双侧腋下(左侧较大约1.5*0.8cm,右侧较大约1.4*0.6cm)、双侧腹股沟(左侧较大约1.6*0.4cm,右侧较大约2.3*0.5cm)多发肿大淋巴结；腹腔、腹膜后及双侧髂脉管(左侧最大约2.1*0.8cm,右侧较大约1.7*0.8cm)多发实性肿物。

6.28行CT示：颈胸腹盆部多发肿大淋巴结减小；脾大较前缓解；腹膜、肠系膜及盆腔筋膜增厚较前减轻，脂肪层混浊较前减轻；右肺上叶胸膜下多发粟粒影，建议观察；双侧胸腔积液吸收，右下肺复张，双下肺炎性浸润影基本吸收；肝脏及双肾多发小囊肿、胆囊腺肌症；余无明显变化。

6.29、7.25予以第3-4周期R-CHOP方案治疗。

8.17行PET/CT：原全身多发结节及肿物较前减小、减少，最大约1.3*0.9cm，代谢较前减低，活性受抑制；脾大较前缓解，未见明显放射性浓聚；原腹膜、肠系膜及盆腔筋膜多发增厚较前减轻，未见明显放射性浓聚，腹盆腔积液较前吸收；鼻咽顶后壁及双侧壁略增厚，未见

明显放射性浓聚，观察；双侧胸腔积液较前吸收，右肺下叶复张；余全身未见明显变化。

8.26、9.17予以第5-6周期R-CHOP方案治疗。

10.9行CT示：颈胸腹盆部分结节较前稍缩小；两肺野透过度略减低，余无著变。

10.12行超声示：双颈部(左侧最大约2.0*0.5cm,右侧最大约1.0*0.4cm)、双侧腋下(左侧较大约1.2*0.6cm,右侧较大约1.2*0.5cm)、双侧腹股沟(左侧较大约1.6*0.5cm,右侧较大约1.6*0.4cm)多发肿大淋巴结；腹腔、腹膜后及双侧髂脉管(最大范围约2.2*0.6cm)多发实性肿物。

疑问

1、根据患者的评估结果，4疗后PET显示肿瘤失去活性，6疗后B超显示仍有点线状血流信号，仍有多处残余，请主任帮忙解释如何看待六疗后的点现状血流信号？

2、患者目前输液港管壁附有血栓，想取出，目前疗程数是否足够？如果仍需治疗是否仍用R-CHOP？请主任出具下一步具体的治疗建议。

3、结疗后是否需要维持治疗？如需要，建议什么方案进行维持以及多久一次？

4、此患者预后如何？

答复

1、根据PET/CT检查结果和B超的检查结果，病灶基本得到有效控制，除了大部分病灶稍大之外，SUV值也都接近正常的状态。所以治疗效果可以评判为部分缓解，这种情况下，淋巴结内有少许血流，是可以理解的，不过应该影响不大。随着淋巴结进一步缩小，代谢值进一步降低，血流有可能逐渐消失。此时应更多地关注残留病灶的代谢活性，即最大SUV值。这是反映残留病灶的一个敏感指标。

2、一般情况下，对于3-4期的非霍奇金淋巴瘤，化疗如果有效又没有达到完全缓解，疗程最好用到6到8个疗程，争取达到完全缓解。如果能够提前达到完全缓解，可以在达到完全缓解之后，再巩固治疗1-2个疗程，然后再改为美罗华维持治疗。这样病情能够控制的更稳定，复发的风险也能够降低很多。在化疗的过程中，如果治疗是有效的，原有的治疗方案，如R-CHOP可以不改变。如果疗效不是很理想，也可以增加个别药物，以便提高疗效，如改为R-CHOPE，或R2-CHOP，在原治疗方案里增加足叶乙甙或来那度胺。

3、在化疗达到完全缓解之后，是可以结疗的。但是对于滤泡性淋巴瘤，特别是3-4期的病例，在达到完全缓解之后是需要进行维持治疗的。维持治疗一般采用单药美罗华静脉滴注，每两个月治疗一次，持续二年时间。如果病情较重或病理检查结果有高危因素，或者治疗前病灶包块比较大。可以在维持治疗的期间适当增加几次治疗强度。如采用R-CHOP方案或者R-COP方案。仍然是两个月治疗一次，维持二年。

4、总体来说滤泡性淋巴瘤的预后相对较好。但是对于一些有高危因素的病例，也应提高警惕，如病灶是大于10厘米大包块；ki-67比较高，大于80%；有向弥漫大b细胞转换的倾向。对于这些病例来说，预后比没有上述不良因素的病例差。

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