女性，29岁，经典霍奇金复发单药PD-1六次后病例分析

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代问诊于2020年7月11日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

女性，29岁

2019.1.25病理会诊：(气管镜活检)经典型霍奇金淋巴瘤，考虑为混合细胞型，II期。免疫组化：PAX5(+),CD79a(-),CD20(-),CD15(-),CD30(+),OCT2(-),CD3(-),CD2(-),CD5(-),CD23(-),ALK(-),EMA(-),Ki67(+),CD20(散在+),CD2(数个细胞+),CD30(-),ALK(-),EBERs(-)。

2019.1-2019.8给予6周期ABVD方案(脂质体40mg/次)治疗。

2019.8.1六疗后行PET/CT：纵隔血管前片状影代谢活跃(大小约0.8*1.5cm,SUVmax6.5)，颈VI区、余纵隔多发淋巴结/软组织影部分代谢略活跃(SUVmax2.6)，与前对比，病灶较前稍缩小；T1代谢活跃，C7及T2代谢较活跃(SUVmax5.3)，请结合临床；左上颌窦粘膜下囊肿；双肺炎症；双侧骶髂关节致密性骨炎；右侧第5~8肋及左侧第6肋骨折后改变。

2019.8-2019.9予以放疗18次。

2019.11行增强CT：纵隔多发肿大淋巴结，范围较前稍缩小，强化程度减低；颈部双侧I、II、IV区小淋巴结，考虑反应性淋巴结可能，同前相仿；左上颌窦炎；双肺上叶及下叶背段新见多发斑片灶，考虑放射性炎症；双肺少许纤维增殖灶；右第5-8肋及左第6肋陈旧性骨折，较前明显好转；颈7、胸1-6椎体新见片状密度增高影，考虑放疗后改变可能，建议随诊。

2020.2.28深圳行PET/CT：左侧锁骨上窝、左侧肩颈部、左侧胸大小肌深面、左侧腋窝、纵隔内(1L、4L、5、6、7、8R、8L)、双肺门(10-12R、10-12L)、 左侧胸骨旁、双侧心膈角、左侧髂外血管旁及左侧腹股沟区见数量较多高代谢病灶(较大者约28.9*18.2*33.7mm,SUVmax13.5)；左侧心包增厚，代谢增高(SUVmax7.6)，心包内少至中等量积液；双肺内见数量较多结节影，大部分代谢增高(大小约18.7*14.6mm,SUVmax9.8)；左侧胸腔中至大量积液；舌骨、颈6椎体、颈7椎体及左侧附件、胸2椎体及右侧髂骨多发高代谢病灶(最大约37.0*23.4*34.6,SUVmax12.6)；甲状腺双侧叶密度降低，代谢弥漫性轻度增高，考虑为炎症所致，请结合甲状腺功能检测结果；双肺上叶近纵隔处放射性肺炎；脾脏反应性增生；胸4-7椎体呈放疗改变；全身其他部位未见明显异常。

3.10病理诊断：(左颈)Pax-5(+),CD30(+),LCA(-),CD20(-),ALK(-),CD15(-),Oct-2(-),Bob.1(-),Ki-67(+),CD3(-),EMA(-),CD21(-),CD10(-),EBERs(少量+)。

3.17、4.7、4.30给予1-3周期替雷利珠单抗治疗。

3.18骨髓病理：骨髓增生大致正常，粒红比例基本正常，巨核系可见，未见恶性肿瘤细胞。

5.20行PET/CT：左侧锁上、左侧肩胛部、纵隔、双侧肺门、左侧内乳区、心膈角、左侧腋窝、左侧髂外血管及左侧腹股沟多发淋巴结代谢活跃(最大约1.5*3.1cm,SUVmax6.7)，双肺多发病灶代谢略活跃(最大约0.6*1.0cm)，心包局部增厚代谢略活跃，C6-7、T2、右侧髂骨局部骨质致密代谢活跃(SUVmax6.2)，考虑残留(多维尔评分:4分)，与外院2020-2-28对比较前明显好转；心包少量积液；甲状腺双叶密度减低代谢略活跃，疑炎性病变，请结合临床；双侧致密性骶髂关节炎。

5.21、6.10、7.1给予第4-6周期替雷利珠单抗治疗。

目前患者出现甲减症状，目前正在服用优甲乐（一天一粒）。

疑问

1、cr后是否建议进行自体移植？移植复发率大概多少？移植的副作用？（患者未婚，移植对生殖及远期生活质量是否影响较大）

2、如需移植，建议用什么移植方案？如果移植后仍复发是否还有其他治疗方案？

3、如不建议移植，推荐什么治疗方案？

4、此类患者预后如何？

答复

1、 本例前期治疗还是比较规范的，并且做了放疗。停放疗后5个月，病情即进展。属于复发性病例。这种病例治疗的难度要大于初治的病例。所以如果PD1单药治疗如果达到完全缓解，有条件还是建议做自体干细胞移植，移植后最好能用BV维持治疗一段时间，争取达到长时间缓解，减少复发。

关于自体干细胞移植的复发情况，国内没有大样本的研究和统计，国外的数据也不是非常乐观，二年的复发率在50%左右，国内的结果还要高于这个数据。关于移植的副作用，主要是对免疫功能和造血功能的影响，其次是大剂量的化疗药物对于心脏肝肺肾脏等主要器官的损伤，这些影响可能会影响数月到半年以上，随着时间延长会逐渐恢复。对于生活质量和生育肯定有一定的影响。

2、如果决定做移植，需要联系做移植的医院和科室，做疾病和身体的评估，根据这些情况由所在科室制定具体的预处理方案。每个医院和科室根据自己的经验和体会，采取的预处理措施不完全一样。

3、如果不准备做移植，或者移植后很快出现复发，所采取的的治疗措施和手段大致相同。建议采用如下治疗方案或措施。

①二线化疗方案，如MOAP，GDP，BEACOPP增强版等。

②BV联合苯达莫司汀；BV联合PD1；BV联合其他化疗方案。

③PD1联合化疗方案，如MOAP；PD1联合地西他滨；

④CAR T 细胞治疗。

4、出现下述情况者预后不良：

治疗后初次缓解期短的病例；原发性耐药的病例；结外病灶>3个的病例；3-4期的病例出现复发；对化疗药不敏感的病例。

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