代问诊于2020年7月30日 北京儿童医院 张永红 门诊
病史 女孩，5岁 2020.4无明确诱因出现颌下包块半月余，发生阵发性跳痛3次，今左颧骨处稍疼痛，南医二附院就诊，口服“头孢克肟”半月，无效。后入院进一步检查。 4.22超声示：右侧颌下混合性包块，范围约4.2*3.3cm，性质待查，脓肿可能。查血示：白细胞10.1，血小板379。 4.28省口腔医院病理诊断：(右下颌)小细胞恶性肿瘤，倾向淋巴造血系统来源。 5.12医院行PET/CT：左侧上颌窦外壁及右侧下颌支、下颌骨体(大者截面约6.3*4.1cm,SUVmax7.0)及左侧肩胛骨(SUVmax6.0)骨质破坏伴FDG高代谢软组织灶形成，可符合“淋巴造血系统肿瘤”表现；右侧咽后(大小约0.9*0.6cm,SUVmax2.7)、左侧颌下及右侧颏下淋巴结稍大伴FDG代谢稍高(大者约1.2*0.9cm,SUVmax3.2)，肿瘤累及待排；双侧颈深上、肠系膜淋巴结(大者约1.2*0.8cm,SUVmax2.7)炎性或反应增生性改变可能；鼻咽腺样体生理性或炎性摄取；右侧上颌窦炎；右上肺少许炎。 5.13病理会诊：(右下颌)符合B淋巴母细胞性淋巴瘤/白血病。免疫组化：KI67 (90%+)，CD20 (-)，CD19(+)，P53(-)，CD10(+)，BCL6(-)，BCL2 (+)，MUM1 (20%+)，TDT(+)，CD3(-)，EBER (-)，CD38 (+)，CMYC (60%+)，NKX2.2 (-)，CD30 (-）。 5.15查血示：LDH 280U/L↑，D-二聚体0.81mg/L↑；脑脊液检查：乳酸脱氢酶6U/L↓，潘氏阴性，其他均正常。心脏超声：心内结构未见明显异常；左心收缩功能正常范围。 5.16骨髓细胞学：增生活跃，G/E=3.5:1，比例正常；粒细胞系统占63%，增生活跃；红细胞系统占18%，增生减低；巨核细胞见143只，各阶段比例和形态基本正常；血小板呈簇可见。 5.16予以腰穿鞘注治疗，方案为Pred 60mg/m²*d+MTX 12mg(鞘注)d1。 5.22超声示：右侧颌下腺低回声，范围约2.5*1.4cm，考虑炎性包块可能；双侧甲状腺未见明显肿块，双侧颈部未见明显异常肿大淋巴结。 5.23予以化疗(Pred 60mg/m²*d+VCR 1.5mg/m² d1+DNR 25mg/m² d1+L-Asp 2500 u/m² d2)。5.24予以腰穿鞘注。 5.25上肿病理会诊：(右下颌)淋巴造血组织恶性肿瘤，倾向淋巴母细胞性淋巴瘤/白血病。免疫组化：CD20 (-) ，CD3 (-)，CD10 (+)，CD4 (-)，CD5 (-)，CD7(-)，CD8 (-)，TdT欠满意(部分+)，CD1a (-)，CD43 (+)，CD33(-)，MPO(-)，S0X11(+)，Bc1-2(+)，Bcl-6(-)，cyclinD1(-)，MUM1 (-) ，CD21 (-)，CD23 (-)。 5.29行MR示：右侧下颌骨及左侧颌骨牙槽病灶，左侧上颌窦内病变并邻近上颌骨牙槽骨质信号异常改变，考虑淋巴瘤累及骨质，请结合临床。 5.30予以化疗(VCR 1.5mg/m² d1+DNR 25mg/m² d1)。 6.6脑脊液生化：体液蛋白定量584.90mg/L↑；予以VCR1.5mg/m² d1+DNR 25mg/m² d1化疗，并行腰穿鞘注。6.13予以人纤维蛋白原0.5g纠正低纤维蛋白原血症。 6.14予以Pred 60mg/m²*d+VCR 1.5mg/m² d1+DNR 25mg/m² d1治疗，6.15予以腰穿鞘注。 6.18行MR示：右侧下颌骨及左侧下颌骨牙槽病灶缩小，左侧上颌窦及上颌骨牙槽病变大致相仿；左侧肩胛骨信号异常。 6.22查血示：网织红细胞2.20，血红蛋白100，血小板338，纤维结合蛋白1002，谷丙转氨酶139，谷草转氨酶40，谷氨酰转肽酶102，总蛋白48.1，白蛋白26.2，LDH 377，肌酐22，尿酸136，铁蛋白395。 6.23予以CTX 1g/m² d1+6-MP 60mg/m² d1-d14+Ara-C 75mg/m² d3-d6、d10-d13。 7.2予以腰穿鞘注，后由于感染引起发热，给予美平抗感染治疗后好转。 7.9基因检测：检测到AKT1 p.E40K、CYP2C19 c.681G＞A(p.P227P)变异。 7.23查血示：LDH 631，铁蛋白719，血红蛋白58，血小板295，网织红细胞5.14%。后予以CTX 1000mg/m² d1+6-MP 60mg/m² d1-d14治疗。
疑问 1、请主任解读基因报告，对现阶段的治疗有什么指导意义？对预后又有什么影响？基因突变的患儿比例有多少？是否需要加做TP53等其他基因检测？ 2、目前评估为二期中危，请问分期等是否合适？ 3、请主任对1疗后(6.18)的评估结果做出疗效评价(具体请看片子,报告未详细说明病灶大小等)。 4、目前的方案为CNCL-NHL-2017-LBL，请主任出具下一步具体的治疗方案及用药规范，是按中危还是高危治疗？ 5、此类患儿预后如何？
答复 患儿，女，5岁 确诊B淋巴母细胞淋巴瘤2个月余 1、关于诊断：患儿病理结果符合B淋巴母的基本特征，但是侵犯部位还要注意伯基特，病理会诊所标免疫标记以成人淋巴瘤为主要鉴别点，TDT等母细胞标记也不是典型的强阳性，建议FISH做C-Myc、BCL-2和BCL-6等做鉴别诊断。 2、关于分期：按目前资料给出的部位，患儿颌面及肩胛区骨破坏伴周边淋巴结侵犯（未见到骨髓流式结果，是否骨髓有微量侵犯不详），按新修订的儿童非霍奇金淋巴瘤的St.Jude分期为III期-CNS2，期间6月脑水蛋白高，未见流式等细胞学检查结果，应不排除中枢侵犯即CNS3。除外预后不良基因升危外，淋巴母细胞淋巴瘤前面3个疗程都是走中危，中期评估后决定是否升高危。 3、关于基因：本患儿所做339基因看看肿瘤的耐药基因，结果没有发现TP53等耐药基因。 关于基因解读是有实验室专家在报告稿中做出权威解读，具体要看报告。本病人所列出的基因不是儿童淋巴母细胞淋巴瘤常见的预后不良或耐药基因，应该没有太多的临床意义。 4、关于疗效评估：疗效评估分早期和中期，早期第8天评估瘤灶缩小大于25%就属于反应敏感，可以继续原方案。第33天评估瘤灶缩小大于75%，中期评估是在VDLP-CAM-CAM（期间有七次鞘注）之后的评估，要求瘤灶达到完全缓解，有残留就要升危至高危组。瘤灶缩小情况应该由影像科医生具体测量（三维立体，CT及MR机器有软件可测）结果比较准确，还要结合治疗前后影像对照结果给出结论。临床医生根据图片很难准确测量和判断。 5、CNCL-NHL-2017-LBL是我根据国际方案及北京儿童医院经验写的，以上我提到的内容都是按照这套方案给出的标准。本套方案高危标准：病初时有BCR/ABL、MLL等预后不良基因和中期评估有残留灶。患儿病初肿瘤组织是否送了融合基因检测？临床目前还没有到中期评估阶段，是否升为高危还不知道。要结合融合基因结果和中期评估结果才能判断预后怎样。
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发表于 2020-12-17 10:59:19
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