男性，33岁，非霍奇金弥漫大B淋巴瘤六疗后病例分析

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代问诊于2020年8月31日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，33岁

2020.2因腹胀2月余，加重伴呕吐15天入院就诊。

2.7行腹部CT示：考虑回肠末端占位性病变，伴肠梗阻，建议增强CT进一步检查，初步诊断：回盲部肿物伴不全肠梗阻。增强CT：回肠末段肠壁增厚，伴肠周增大淋巴结，考虑淋巴瘤可能大；胆囊内容物密度增高。结肠镜示：(回肠)结肠炎。

2.29骨髓细胞学：骨髓有核细胞增生明显活跃；粒系各期均有，以中性杆状、分叶为主，各阶段比值及形态大致正常；红系增生，以中、晚幼红细胞居多，形态未见异常，成熟红细胞形态无改变；见巨核细胞30余只，以成熟产板巨核细胞为主，血小板成堆可见。

3.2省病理诊断：(回肠)非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤(生发中心起源)。免疫组化：AE1/AE3(-)，CD3(-)，CD20(+)，Ki67(阳性细胞数80%)，CD21(-)，CD30(-)，Bc1-2(+)，Bc1-6(+)，CD10(+)，CD5(-)，CD38(弱+)，CyclinD1(-)，C-myc(30%)，MUM1(+)，TdT(-)，EBER(-)。FISH：MYC、BCL2、BCL6均阴性(无重组)。因疫情查PET/CT时间过长，故查胸部CT、浅表淋巴结超声无异常。II期，低危，IPI评分0分。

3.3予以第1周期R-CCOP方案(利妥昔单抗600mg+多柔比星脂质体60mg+长春地辛4mg+环磷酰胺1.3g+地塞米松10mg)治疗。

3.27予以第2周期R-CCOP方案(利妥昔单抗700mg+多柔比星脂质体60mg+长春地辛4mg+环磷酰胺1.3g+地塞米松10mg)治疗。

4.15结肠镜示：回肠非霍奇金淋巴瘤治疗后改变。疗效评价为PR。

4.17予以第3周期R-CCOP方案(利妥昔单抗600mg+多柔比星脂质体60mg+长春地辛4mg+环磷酰胺1.3g+强的松100mg)治疗。

5.8予以第4周期R-CCOP方案(利妥昔单抗700mg+多柔比星脂质体60mg+长春地辛4mg+环磷酰胺1.3g+强的松100mg)治疗。

5.26行CT示：右肺下叶少许炎性病变；双肺上叶可疑密度增高影。

6.9四周期后行PET/CT：回肠末端近回盲部肠壁增厚，肠腔狭窄，PET可见轻度异常葡萄糖高代谢(SUVmax3.0)，考虑淋巴瘤治疗后改变(DS评分:3分)；两侧颈血管旁(II区)、两颌下(IB区)、纵隔内(4R、7区)多发小淋巴结影，PET未见异常葡萄糖高代谢；右肺下叶后底段微小结节影，PET未见异常葡萄糖高代谢，建议3月后复查；甲状腺左叶内可见点状低密度影，PET未见异常葡萄糖高代谢，建议超声进一步检查。疗效评价为CRU。

6.10予以第5周期R-CCOP方案(利妥昔单抗600mg+多柔比星脂质体60mg+长春地辛4mg+环磷酰胺1.3g+强的松100mg)治疗。

6.25行CT示肺部炎症，7.1入院治疗肺炎10天左右，治疗后提示炎性渗出明显吸收。

7.10予以第6周期R-CCOP方案治疗，剂量同前。7.13高烧至38.8℃，后抗感染约10天左右好转。

8.12行PET/CT：回肠末端近回盲部局部肠壁增厚，肠腔变窄，PET相应部位可见异常葡萄糖高代谢(大小约3.5*2.1cm,SUVmax7.3)，较前相比病变范围增大，葡萄糖代谢程度增加(DS评分:5分)；右肺下叶后底段小结节，PET可见异常葡萄糖高代谢(大小约0.7*0.3cm,SUVmax2.3)，考虑淋巴瘤肺侵犯可能性大，不除外其它；右肺上叶前段短条状高密度，PET未见明显异常葡萄糖高代谢(大小约1.1*1.0cm)，考虑良性病变可能性大；左肾盂内点状高密度，考虑肾结石。

8.24结肠镜示：(小肠)粘膜慢性炎症。

疑问

1、根据患者6疗后的检查结果，病灶部位增大且活性增高是否为疾病进展？肺部的高代谢是炎症反复引起还是也不能排除淋巴瘤浸润？

2、目前是否可以手术切除病灶？是否需要更换二线方案？请主任出具下一步具体的治疗方案以及用药规范。

3、之后CR是否建议行自体移植？如需要，该如何衔接？或有无其他维持治疗方案选择？

4、此患者预后如何？

答复

1、6疗后病灶部位增大，且活性增高，首先高度怀疑疾病进展，建议继续穿刺取病理活检，同时二代测序。

2、肺部如不易取活检，可先行肺泡灌洗并送病原学基因检测（如华大基因）针对病原菌进行抗菌治疗，如各种抗感染覆盖无效，则要考虑肿瘤侵犯的可能。

3、患者病变尚局限，可以考虑手术切除，术后再行化疗（颈，纵膈等部位淋巴结不能完全除外肿瘤）

4、患者病理MYC30%,BCL-2.CBCL-6均阳性，可以按照三表达治疗，二线方案，R-EPOCH,R-GDP,R-ICE等，如化疗效果好，亦可不手术，结束化疗后局部放疗，CR后最好自体干细胞移植。

5、中枢预防。

6、如测序有不良预后基因则应加，靶向治疗或CART治疗。

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