男性，30岁，弥漫大B细胞淋巴瘤五疗后病例分析

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代问诊于2020年6月30日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，30岁

慢性乙肝，幽门螺旋杆菌感染。

2020.2半月前无明显诱因出现间断左上腹疼痛，不伴腰背部放射，改变体位后可缓解。于当地医院检查示：脾脏占位，考虑血管瘤？错构瘤？

3.6省人民医院病理诊断：(脾)符合非霍奇金淋巴瘤，弥漫大B细胞淋巴瘤，非特殊型，生发中心来源。免疫组化：CD31(-),CK(AEL/AE3)(-),ERG(-),Vimentin(部分+),Bc1-2(约2%+),Bc1-6(约90%+),CD10(+),CD20(+),CD21(-)，CD23(-),CD3(T+),CD34(-),CD4(T+),CD43(T+),CD5(部分+),CD56(-),CD79a(+),CD8(T+),CD99(-),Cyclin-Dl(-),Ki67(约80+),

Mum-1(-),Pax-5(部分弱+),S0X-11(-),TdT(-),TIA-1(散在+),c-Myc(约5%+),MPO(-)。BCR测序：本次送检样本中存在单克隆B细胞群。FISH：C-MYC、BCL-2、BCL-6均阴性。

3.20骨髓细胞学：骨髓增生活跃(偏高)，G:E=2.80:1；粒系增生活跃，晚幼粒、分叶核比值增高，余各期细胞比值、形态未见明显异常；嗜酸细胞、嗜碱细胞可见；红系增生活跃，各期细胞比值大致正常，可见炭核样幼红细胞；成熟红细胞大小不等，色素充盈尚可；淋巴细胞比值大致正常，单核细胞比值增高，形态均无明显异常；浆细胞、组织细胞可见；全片见巨核细胞302个，分类25个，其中颗粒巨14个、产板巨8个、裸核3个，血小板成簇易见，形态大致正常；未见寄生虫及特殊细胞。

3.20行PET/CT：脾脏切除术后改变；胃体部小弯侧局限性高代谢灶(SUVmax8.1)，可疑为淋巴瘤胃侵犯，建议胃镜；左侧颌下轻度肿大淋巴结，代谢轻度增高(直径约1.2cm,SUVmax3.6)，可暂考虑炎性淋巴结；盆腔积液；左侧股骨头、髋臼及髂骨骨岛形成；余未见明显异常征象。分期IV期A组。

3.21骨髓流式：淋巴细胞占有核细胞的12.39%，T细胞占淋巴细胞36.97%，CD4/CD8=0.58,B细胞占淋巴细胞17.35%，Kappa/Lambda=1.69, NK细胞占淋巴细胞41.96%。粒细胞占有核细胞64.98%；单核细胞占有核细胞3.18%。原始细胞占有核细胞的0.40%；嗜酸细胞占有核细胞的1.33%。结论：原始细胞比值不高；淋巴细胞比值偏低，CD4/CD8比例减低，NK细胞占淋巴细胞比值增高，请结合临床及其他实验室检查。

3.31高子芬病理会诊：脾脏侵袭性B细胞淋巴瘤，倾向于弥漫性大B细胞淋巴瘤，非特指型，生发中心B细胞来源。免疫组化：CD19(+90%),P53(野生型),CD30(-),PD-L1(+10%),EBER(-)。

3.21、4.12、5.3、5.25予以4个周期R-CHOP方案治疗。

6.15行PET/CT：脾脏术后改变，左侧颌下轻度肿大淋巴结较前消失；胃体小弯侧代谢增高灶较前消失，考虑治疗反应；双肺较前新发斑片状磨玻璃影，代谢轻度增高(SUVmax0.9)，暂考虑感染性改变，建议密切随访；胆囊炎；左下腹壁高代谢灶(SUVmax4.9)，考虑术后改变，请随诊；左侧臀大肌条状高代谢灶，考虑非特异性摄取(SUVmax2.7)；盆腔积液较前消失；躯干骨骼代谢轻度增高(SUVmax2.4)，考虑治疗后改变；余基本同前。评估为cr。

6.18胸部CT示：左肺上叶微小结节，较5.24大致相仿；两肺陈旧性病变；脾脏切除术后改变。超声示：三尖瓣、肺动脉轻度返流。

6.19予以第5周期R-CHOP方案治疗。

疑问

1、针对目前患者最新的PET，请主任评估治疗效果。

2、下一步继续原方案化疗吗？目前主治建议采干+自体移植，请问是否有必要做移植？大概几疗移植？移植对患者获益有多大？

3、此类患者预后如何？

答复

1、病理BCL-6(90%),ki67(80%),CD5部分（+），上述指标可能与预后很相关，但无双打击，双表达等明显预后不良因素。

2、脾，胃，颈淋巴结受累，腹腔积液可能与淋巴瘤相关，Ⅳ期，上述指标，一线可以考虑自体干细胞移植。

3、4疗后PET/CT，原有病灶消失，可以考虑代谢CR，但胃镜取病理可帮助更好判断，另腹壁及臀肌高代谢出密切观察。

4、自体移植，一般第5-6周期分血，第七疗移植，患者有慢乙肝，免疫功能略差，移植时化疗剂量可酌情调整。

5、ki67略高，鞘注中枢预防。

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