男性，36岁，经典霍奇金混合型淋巴瘤初治病例分析

之家服务中心

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2020年8月22日 北京301医院 杨清明门诊
病史

男性，36岁

2020.6因皮肤瘙痒伴湿疹，盗汗月余，6月体检发现纵膈占位性病变，遂入院进一步检查。

7.7总医院行CT示：前上纵膈占位性病变，较大截面约3.9*5.0cm，胸腺来源可能性大；左肺上叶微小钙化灶；动脉硬化表现；脂肪肝。查血示：谷丙转氨酶127 U/L，谷草转氨酶52 U/L，总胆红素22.3 umol/L，总胆固醇5.43 mmol/L，血小板349 *10^9/L。

7.15于医院行胸腔镜，术后病理诊断：(胸腺)考虑囊肿伴胸腺组织增生。

7.29中国医大一病理会诊：(胸腺)经典型霍奇金淋巴瘤，结节硬化型。免疫组化：CK(上皮+),CK19(上皮+),CD5(大细胞-),CD3(大细胞-),CD20(大细胞-),CD30(大细胞+),CD15(大细胞+),Pax-5(大细胞弱+),Bcl-2(+),Bcl-6(+),CD10(局灶+),MUM1(+),CD21(FDC+),CD23(灶状+),EBV(-),ALK(-),K1-67(50%+)。

8.6查血示：β2微球蛋白1.35 mg/L，球蛋白17.3 g/L，降钙素原0.057 ng/mL，不成熟网织红比例2.36，谷丙转氨酶82 U/L，谷草转氨酶43 U/L，乙肝病毒均阴性。

8.7中国医大一行PET/CT：前纵隔术后改变，断端代谢增高(SUVmax3.3)，请结合临床；纵隔内4R区淋巴结代谢增高影(SUVmax3.7)；双侧颌下区(SUVmax2.6)、双侧腹股沟(SUVmax

1.7)淋巴结影，代谢增高；双肺微小结节影，无代谢增高，建议定期复查；左侧胸壁多发密度增高影，代谢增高(SUVmax5.4)，术后改变不除外；脂肪肝；右肾实质脂防密度影，无代谢增高，多考虑为良性改变；左侧腋窝皮肤略增厚影，代谢略增高(SUVmax1.3)，右侧臀部皮下代谢增高影(SUVmax5.0)，炎性改变不除外；右侧肩关节旁代谢增高影(SUVmax3.1)，考虑为良性改变；左侧骼骨高密度影，无代谢增高；视野内余部未见异常，请结合临床。

8.8中国医大附四行胸部CT示：右肺下叶炎症，双肺下叶轻度间质改变；前纵膈术后改变；脾大，约达7肋间；脂肪肝。超声示：双侧颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟区未见异常。

8.10北京协和医院病理会诊：(胸腺)经典型霍奇金淋巴瘤，混合细胞型。免疫组化：CD3-,

CD15+,CD20-,CD30(Ki-1+),PAX-5弱+,LCA-,OCT-2弱+,BOB.1-,AE1/AE3-,EBER-。

8.10骨髓细胞学：骨髓有核细胞增生明显活跃，G:E=2.16:1；粒系增生活跃，各阶段细胞比值及形态大致正常；红系增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主，各阶段细胞形态大致正常，成熟红细胞形态未见明显异常；淋巴细胞比值相对减低，形态大致正常；见巨核细胞121只，分类见表，血小板散在、成簇易见。骨髓流式：淋巴细胞约占有核细胞的10.0%，其中CD3+CD5+的T淋巴细胞约占淋巴细胞的68.6%，CD3+CD4+/CD3+CD8+的细胞比值约为0.3,比值减低；CD19+CD20+的B淋巴细胞约占淋巴细胞的12.6%，为Kappa、Lambda多克隆表达。T细胞CD4/CD8比值减低。染色体核型分析：46,XY[20]。

8.15予以第1疗程上半周期ABVD方案(多柔比星脂质体80mg d1+博来霉素1.5万U d1+长春地辛4mg d1+达卡巴嗪790mg d1)治疗。

疑问

1、根据患者目前检查结果，请主任给出分期、治疗方案以及注意事项。

2、阿霉素是否建议使用脂质体？如需要，后期剂量该如何把控？按现在的剂量来算，1个疗程要用到160mg脂质体阿霉素，如过量会带来哪些影响？(患者无心脏基础疾病)

3、后续治疗是否可以换普通阿霉素？建议使用哪一种？请主任出具具体的用药剂量。

4、此患者预后如何？

答复

1、根据全身ptct和其他影像学，骨髓细胞形态检查，目前发现病灶主要集中在纵隔，颌下，腹股沟，皮肤。同时也发现脾脏增大，但没有发现高代谢。根据这些临床表现，可以分为三期。

初次治疗的霍奇金病例，一般使用abvd方案就可以，对于3-4期的病人，通常疗程为6-8个疗程，争取在此期间达到完全缓解。在2-3个疗程之后，应该做一次petct检查，了解治疗是否敏感，从而判断治疗效果和预后。

2、初次治疗的病例，使用普通的阿霉素，就是表阿霉素或者吡喃阿霉素疗效就可以。不一定要使用脂质体阿霉素，后者可以作为二线药物进行选择。如果一线治疗使用了脂质体阿霉素之后，二线治疗药物就少了一个合适的选择。同时该药的剂量不宜太大，否则出现骨髓抑制情况都比较严重，几个疗程后，很容易发生感染，贫血等治疗并发症。治疗方案和疗程不容易按时坚持下来。相对的治疗费用也增高很多。因此对于疗效并不是肯定获益，或者获益能增加很多。如果按照每平米20mg给药，病人体重较大估计体表面积为2平米，因此每次治疗剂量40mg就可以了，增加剂量可能也增加辅助用药。

3、已经用脂质体阿霉素治疗，对于后续治疗肯定有影响。可以继续用脂质体阿霉素，但剂量需要减少，如前所述每次治疗用40mg就可以了。如果更换为表阿霉素或者吡喃阿霉素，剂量应改为每次治疗用50mg。

4、就目前病人情况来看，不良预后因素不多，如果治疗2-3个疗程后，PETCT评估疗效也很好，估计预后情况较好。但是疗效评估的结果还需要等待，所以预后情况评估也需要再等等。

点击：我也要代问诊