男性，64岁，弥漫大B细胞淋巴瘤六疗后病例分析

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代问诊于2020年8月30日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，64岁

2020.1因腹胀3月余，入院检查。外院行胃镜示胃占位，后于肿瘤医院行增强CT示：胃底、胃体壁不规则增厚，以大弯侧明显，最厚处约2.0cm，浆膜面模糊；胃小弯侧见淋巴结，短径约0.6cm，余腹盆腔及腹郑金旺膜后未见明确肿大淋巴结。胃镜示：胃底至胃体大弯侧及胃体后壁可见一溃疡型肿物(距门齿约41-48cm)，直径约7.0cm，肿物质脆触之易出血，胃窦部粘膜充血，幽门充血水肿。

2.12于肿瘤医院病理会诊：(胃底)符合弥漫大B细胞淋巴瘤。免疫组化：LCA(+),CD20(+)，CD10(+)，Bcl-6(+) ，MUM1(+)，Bcl-2(+)，c-Myc(+20%)，CD3(-)，AE1/AE3(-)，CK18(-)，CK20(-)，CDX-2(-)，Ki67(约+70%)。II期E。

2.25骨髓活检：未见淋巴细胞明显增多，缺乏特征性骨髓组织形态学改变。免疫组化：CD3散在少+，CD20散在少+，PAX-5少数+，ki-67(＜1%)，CD10散在少+，Mum-1散在少+，BCL-6-，BCL-2少数+。骨髓流式：T细胞占淋巴细胞45.24%，CD4:CD8=0.83，未见明易异常；NK细胞占淋巴细胞26.69%，未见明显异常；成熟B细胞占淋巴细胞6.07%，为多克隆B细胞。未检测到明显的免疫表型异常的淋巴细胞。

2.28于市中心医院予以第1周期R-CHOP方案(美罗华700mg d0+长春地辛5.5mg d1+环磷酰胺1400mg d1+表柔比星70mg d1-2+泼尼松100mg d1-5)治疗。

3.20予以第2周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。

4.8超声示：甲状腺左叶中部结节，ACR，TI-RADS 4级；双叶多发结节，ACR，TI-RADS 3级。胃镜示：慢性非萎缩性肺炎伴疣状隆起；胃底后壁病灶直径约2cm，疗效评价为PR。

4.10行增强CT示：双肺多发小结节，考虑慢性病变；纵隔间隙内小的淋巴结影及小钙化灶影；肝内小囊肿；肝边缘钙化灶；胃底部胃壁局部增厚，轻度强化，请结合临床；双肾微小囊肿；前列腺钙化；颈部多个小淋巴结；甲状腺结节；双侧颌下区、腋下、锁骨上下区未见明显肿大淋巴结；双侧腹股沟多发淋巴结显示(右侧较大约1.7*0.5cm,左侧较大约1.6*0.5cm)；右侧颈部淋巴结显示，大小约0.5*0.2cm。

4.16予以第3周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。

5.6予以第4周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。

5.26超声示：双侧腹股沟区多发淋巴结显示(右侧较大约1.6*0.5cm,左侧较大约1.8*0.5cm)；右腋下淋巴结显示，大小约1.0*0.4cm；右颈部II区淋巴结显示，大小约0.5*0.2cm；余未见异常肿大淋巴结显示。

5.28增强CT示：肺内及胸膜下多发小结节影；纵隔内小的淋巴结，胃淋巴瘤改变,外围多个小淋巴结可能性大；肝脏S2段边缘处钙化灶；肝脏S4段小囊肿；右肾微小囊肿可能性大；前列腺增大伴钙化；多个肠系膜淋巴结显示；右侧梨状窝占位可能性大。4疗后疗效评价为SD。

5.29予以第5周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。

6.2鼻内镜示：慢性咽喉炎。

6.3胃镜示：胃恶性肿瘤，建议免疫组化进一步确诊；胃溃疡性病变；慢性非萎缩性胃炎。

6.24予以第6周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。

后待评估，未予以其他治疗。

8.10高子芬病理诊断：(胃粘膜)高级别B细胞淋巴瘤，非特指型。免疫组化：CD20(+)，PAX5(+)，CD3(-)，CD5(-)，CD30(-)，Ki-67(90%+)，CD10(+)，BCL6(+)，MUM1(+)，BCL2(>80%+)，MYC(>80%+)，PD-1(-)，PD-L1(-)，EBER(-)。FISH：C-MYC阳性，BCL-2、BCL-6阴性。基因检测：

8.24行PET/CT示：胃体胃壁增厚伴糖代谢异常增高(SUVmax28.46)，考虑肿瘤活性存在；胃体小弯侧小淋巴结，考虑反应性增生；双侧基底节多个软化灶，脑白质缺血性改变；左侧颞肌局部糖代谢增高(SUVmax7.72)，局部肌肉活动频繁可能；右侧上颌窦慢性炎症；甲状腺右叶局部糖代谢轻度增高(SUVmax4.19)，请结合彩超；双侧肺气肿，双肺胸膜下小结节和斑片灶，考虑良性病变；主动脉钙化；肝顶部病理性钙化，肝S4段单个小囊肿；前列腺钙化；直肠远端局部糖代谢增高(SUVmax11.82)，痔可能；脊柱退行性变。

疑问

1、二次活检病理是高级别B细胞淋巴瘤，还需要加做哪些检查？是否有必要再次会诊？

2、根据患者6疗后的评估结果，请主任出具下一步的具体治疗方案。

3、之后是否建议做自体移植或其他维持治疗？

4、此患者预后如何？

答复

1、二次活检肿瘤病理恶性程度较第一次活检明显增高，建议二代测序，查明基因突变情况，以决定治疗模式和选靶向药物。

2、病理查HP，真菌，并增加CD19,CD20,CD22,PD-1,PD-L1,CD30,CD138等靶向治疗的靶点筛查。

3、抗HP和抗真菌治疗（口服）

4、二代测序结果出之前可实验二线化疗方案，如R2-GDP.R2-EPOCH或R2-ICE等，根据患者承受能力调整剂量，或美罗华+西达本胺+GDP，二代测序结果出来后根据突变选靶向药。

5、及时调整化疗方案，如无效，尽早CART治疗，如患者对化疗扔有一定效果，可以自体移植+CART。

6、中枢预防。

7、结束治疗后根据具体情况再讨论维持治疗方案。

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