女性，38岁，滤泡性淋巴瘤五疗后病例分析

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代问诊于2020年8月6日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

女性，38岁

2018.6.29浙一病理诊断：(腋下)滤泡性淋巴瘤(低级别,WHO 1级)。

免疫组化：CD19+,CD3-,CD20+,Ki-67(+,50%),Bcl2+,Bcl6+,CD5-,CD10+,CD79a+,CD43-,CD21(FDC+),CD23(FDC+),SOX11-,MUM1-,CyclinD1-。

2018.7.9行PET/CT：多处见多发淋巴结显示，伴FDG代谢增高(大者位于后腹膜约2.5*1.7cm,SUVmax7.8)，脾FDG代谢轻度增高(SUVmax2.9)，扫描区骨髓轻度FDG代谢增高(SUVmax2.7)，符合淋巴瘤表现；子宫内膜FDG代谢增高，考虑月经期生理性摄取可能；余全身(包括脑) PET显像未见FDG代谢明显异常增高灶；右肺斜裂稍厚；左肺下叶纤维增殖灶；椎体轻度退变。IV期A组。主治建议观察。

2019.6-2019.8因左侧腋窝淋巴结大于5厘米，予以4周期R-CHOP方案治疗。

2019.8.29行CT示：腹膜后、肠系膜根部及两侧髂血管旁、腹股沟区多发淋巴结肿大，较前相仿；肠系膜脂肪间隙密度增高，脂膜炎可能；脂肪肝；右附件区囊性灶，生理性囊肿考虑。评估疗效不佳，建议入组NL101临床试验，但因入组条件为用2个方案无效后可入组，遂在2019.9予以第5周期R-CHOP联合来那度胺(25mg*10天)治疗，随后入组。

2019.9.24行CT示：右侧甲状腺结节；两侧锁骨下多发淋巴结肿大，左侧为著；两侧腋窝多发淋巴结肿大；腹膜后、肠系膜根部及两侧盆壁、腹股沟区多发淋巴结显示，部分稍大，较前相仿；脂膜炎；脂肪肝；盆腔少量积液。

2019.10.17行CT示：两侧锁骨下多发淋巴结肿大，左侧为著；两侧腋窝多发淋巴结肿大，较前相仿；腹膜后、肠系膜根部及两侧盆壁、腹股沟区多发淋巴结显示，部分稍大，较前相仿；脂膜炎；脂肪肝；盆腔少量积液。

2019.12.4行CT示：两侧腋窝多发淋巴结肿大，部分变小；双侧颈部多发小淋巴结；腹膜后、肠系膜根部及两侧盆壁、腹股沟区多发淋巴结显示，部分稍大，较前相仿；脂肪肝；盆腔少量积液。

2020.1予以NL101（盐酸苯达莫司汀的DNA损伤核心基因与伏立诺他的HDAC抑制剂核心基因通过共价键巧妙融合而成的一个全新小分子）四周期治疗，由于血象一直较低，遂退组。

2020.1.10行CT示：右叶甲状腺上极结节，对照2019-10-16及2019-09-24 CT图像，未见明显改变；两侧颈部淋巴结无明显肿大；两侧腋窝多发淋巴结肿大，对比2019-12-04 CT，部分肿大淋巴结较前基本相仿；脂肪肝；腹膜后、肠系膜根部及两侧盆壁、腹股沟区细小淋巴结显示，对照2019-12-4 CT大致相仿；双肾轻度积水；右侧附件区囊性灶。疗效评价为SD。后进入观察阶段。

2020.5月底自觉左侧腋窝淋巴结增大，于浙二行病理诊断：

2020.6.17行PET/CT：左侧颈部VA区(大小约1.1*0.7cm.SUVmax3.01)、双侧腋下(较大者约3.81*3.60cm,SUVmax19.11)、双侧髂血管旁、双侧腹股沟区(较大者2.82*1.77cm,

SUVmax9.99)多发大小不一淋巴结，糖代谢明显增高，考虑为代谢活跃淋巴瘤病灶；双侧锁骨区、腹膜后、肠系膜间多发小淋巴结影，糖代谢不高，建议随访；双肺少许纤维灶；脂肪肝。

2020.6.28查血示：甘油三酯1.78 mmol/L，谷丙转氨酶50 U/L，谷草转氨酶35 U/L，肌酸激酶248 U/L。

2020.7.8病理诊断：(左腋下)弥漫大B细胞淋巴瘤，生发中心型。免疫组化：CD3少量+,CD30-,CD20弥漫+,CD79a弥漫+,CD21较弥漫+,CD23-,Bcl-2弥漫+,CD10弥漫+,MUM-1-,Ki-67平均30%+,CycinD1-,CD5少量+,c-Myc(Y69)-,EBER-。

2020.7.23北京高子芬病理会诊：(左腋下)滤泡性淋巴瘤，3B级，2/3为弥漫增生区域。

疑问

1、从治疗前到5疗结束，能看出淋巴结有较大程度的缩小，是否可以说明R-CHOP方案有效？针对患者现状（进展，滤泡3B，CD20强阳性），是否可以继续使用美罗华？

2、五疗时，只用了一次来那度胺后转入NL101，是否能看出来那度胺的有效性？目前来看是否还可以继续使用来那度胺？

3、患者比较排斥二线化疗方案，是否可以使用无化疗方案进行治疗？请主任出具下一步的治疗方案及用药规范。

4、目前患者是否可以考虑CART？什么时候做CART时机最好？

5、此类患者预后如何？

答复

1、患者2018.6月病理为滤泡Ⅰ级，经R-CHOP4周期，R2-CHOP×1，NL1014周期，现扔为达代谢缓解，目前重取病理；滤泡3B，疾病向大细胞方向进展较快。

2、R-CHOP有一定效果，但敏感性不高，5个周期不能达缓解。

3、美罗华可以继续用，来那度胺起效较慢，可用于维持治疗，目前建议试用其他靶向药，如伊布替尼，维奈托克等。

4、患者不希望二线化疗的话，建议二代测序，查突变基因，有针对性的联合应用靶向药，但滤泡ⅢB治疗等同弥漫大B，且患者⅔病理弥漫病变，建议靶向药联合化疗。

5、患者可以考虑CART治疗，但有2个部位肿瘤>5cm，建议减瘤后再行CART治疗。

6、二线方案，R-EPOCH，R-ICE等，需要根据疗效及时调整。

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