男性，55岁，弥漫大B细胞淋巴瘤五疗后病例分析

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代问诊于2020年6月11日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，55岁

高血压病1级、高危组，糖尿病2级。

1.16医科大学附一病理诊断：(左颈部肿物)符合B细胞淋巴瘤，考虑①淋巴细胞消减型经典霍奇金淋巴瘤；②EBV阳性弥漫性大B细胞淋巴瘤(CD20阴性)。免疫组化：CD30(+)，EMA(+), MUM-1 (+)，c-Myc (+30%)，Bc1-2 (+60%)，Bc1-6 (+40%)，CD21 (+)，CD10(-)，CD20*(-)，CD79a(-)，CD3(-)，CD5(-)，CyclinD1 (-)，P53(-)，CK(-), Desmin(-)，Myogenin(-)，MyoD1 (-)，Pax-5 (+)，CD45 (+)，CD15 (-)，ALK (-)，TIA-1(-), GB(-)，CD43 (-)，CD2 (-/+)，CD4 (-)，原位杂交EBERs (+)，Ki-67# (30%)。

2.11华西医院病理会诊：(左颈部) 考虑非霍奇金琳巴瘤，弥漫大B细胞淋巴瘤伴EB病毒感染，侵袭性。Hans分 型提示可能为非生发中心B细胞来源的肿瘤；建议临床全面检查，在除外了免疫异常相关因素之后则考虑为EB病毒阳性弥漫大B细胞淋巴瘤，非特指，侵袭性。免疫组化：CD20 (少数+)、CD79a (+)、CD138 (-) 、PAX-5(-)、CD3(-)、CD30(+)、CD10(-)、Bcl6(+)、mum1(+)、myc(+,30%)、Bcl2 (+, 80%)、P53 (-)、Ki-67 (+, 60%)、EBER(+)。

2.28骨髓细胞学：骨髓增生活跃，粒红巨三系增生均可，未见淋巴瘤细胞侵犯，请结合临床。骨髓病理：骨髓增生正常，三系细胞存在，有核成份约占骨髓腔容积40%，粒红细胞比例大致正常，散在巨核细胞，形态无特殊。免疫组化：Fe(+), PAS(-), Ag(+),masson(-),

Giemsa(-)。

3.1心电图示：窦性心动过速；QT间期延长。心脏超声：符合高血压所致心脏改变；左室舒张功能降低，收缩功能测定在正常范围。

3.3医科大学附一行PET/CT：全身多发淋巴结(较大者位于左颈，大小约6.8*6.0cm,

SUVmax11.6)、肝脏(S1处见一大小约为1.8*0.9cm增高灶,SUVmax4.5)、脾脏(大小约1.6*1.2cm增高灶,SUVmax2.8)及骨髓淋巴瘤。扫描范围其余部位未见同类性质病灶存在；鼻咽部炎症；肝脏多发囊肿；双肾多发囊肿。左肾结石；前列腺钙化灶；双侧输尿管积液。IV期B组，aa IPI评分1分，低中危组。

3.4予以第1周期R-CHOP方案治疗，美罗华600mg d1+CTX 1.3g d2+多柔比星脂质体40mg d2+长春新碱2mg d2+地塞米松15mg d1-5。

3.16思泰得B细胞淋巴瘤热点基因(100+基因)：DTX1基因突变，BCL2、BCL6、MYC均阴性。

3.23心电图：窦性心律；T波高耸(请结合临床)。

3.26行皮肤活检术，活检病理示：符合亚急性皮炎改变，但切片不排除银屑病，诊断请结合临床。经皮肤科专家会诊考虑肿瘤相关性皮肤改变，建议予以原发病治疗及地氯雷他定口服、地奈德乳膏外涂皮疹。入院多次监测血糖示>11.1 mmol/L，内分泌科会诊诊断2型糖尿病，予以胰岛素控制血糖。

3.27送检原左颈部淋巴结活检口分泌物细菌培养及鉴定示:金黄色葡萄球菌，备注MDROS (多重耐药菌)，予按药敏结果子万古霉素(3.27- 4.4)抗感染治疗。

3.27予以第2周期R- GDP+PD-1抑制剂(利妥昔单抗700mg d1+吉西他滨1.8g d2、1. 6g d9+顺铂40mg d2-5+替雷利珠单抗200mg d5)方案治疗。治疗后颈部破溃肿物较前变小变平，全身散在皮疹较前缩小变平，色素沉着。

4.4行PET/CT：左颈II、III、V区多发肿大淋巴结代谢较活跃(大者约2.6*3.6cm,SUVmax4.8)，多维尔4分，疑治疗后改变，请结合临床；右中肺外侧段斑片结节影代谢

未见明显异常，考虑增殖灶；双下肺基底段散在淡片影，代谢未见明显异常，疑炎性病变；肝多发囊肿；双肾多发复杂性囊肿；左肾结石；前列腺增生伴钙化灶。

4.18予以第3周期PD-1+ICE方案治疗。

4.20基因检测：外周血EBV-DNA定量检测阴性。

5.11予以第4周期PD-1+ICE方案治疗。

5.29行PET/CT：左颈II区淋巴结代谢活跃(大小约1.3*2.6cm,SUVmax11.9)，Deauville评分5分，疑残留，病灶范围较前缩小，代谢活跃程度较前增高，左颈III、IV区多个淋巴结代谢略活跃，疑治疗后改变；鼻窦炎；甲状腺弥漫性代谢较活跃(SUVmax4.6)，疑炎症；右上中肺纤维增殖灶；肝多发囊肿；双肾囊肿；左肾结石；前列腺钙化灶；疑左侧第10肋骨折后改变(SUVmax9.3)。

6.2予以第5周期PD-1+ICE方案治疗。

6.3病理会诊：(左颈部) 符合侵袭性B细胞性非霍奇金淋巴瘤，考虑为B病毒阳性弥漫大B细胞淋巴瘤。免疫组化：CD19 (++)，CD22 (++)，CD30 (++)，CD10 (-)，MUM1(++)，0ct-2 (++)，Bob.1 (-)，ALK (-)，CD15 (-)，CD2 (-)，Ki-67(50%+)，EBERs (+)。分子病理示：B细胞淋巴瘤IGH. IGK基因重排(+)，T细胞淋巴瘤TCRB. TCRD. TCRG基因重排(-)。

疑问

1、根据患者四疗后的PET评估看，病灶缩小，但是残留SUV值升高，这种情况该如何判定呢？

2、请主任出具下一步的具体治疗方案，是否建议更换方案？是否考虑移植？是否考虑CART等？

3、此类患者预后如何？

答复

1、根据华西医院病理会诊意见：bcl-2 80%，bcl-6(+)，C-Myc 30%，Ki-67 60%+，治疗可按三表达处理；EBV(+) DLBCL预后较普通DLBCL略差。

2、5.29日PET/CT，患者Suv 11.9，大小1.3*2.6，6.3日病理是否为新穿刺结果？如是，患者仍未达CR，且有进展趋势。如未重取病理，则不能除外感染因素，建议重取病理，同时行二代基因测序。

3、下一步治疗：①改用R-Epoch方案，分血采干，准备自体移植；②如病理示：仍有肿瘤细胞，病情进展，可按二代测序结果选靶向药，测序结果未出时亦可CD30单抗+ICE或Epoch。

4、如加用靶向药达CR，可考虑自体移植后+CAR-T治疗。

5、控制EBV-DNA。

6、二代测序如出现P53突变，亦可加用bcl-2抑制剂，患者bcl-2高表达，无P53突变亦可联合化疗应用。

7、如病理提示疾病进展，应尽早加用靶向药物，以免包块长大后影响做CAR-T等。

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