女性，42岁，乳腺弥漫大B细胞淋巴瘤二疗后病例分析

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代问诊于2020年6月5日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

女性，42岁

2012年剖宫产，四十年前眼睛手术（具体不详）。

2020.3一月前于外院行肺部CT检查，发现左乳约2.5*2.2cm大小形态不规则肿块，一周前于外院行乳腺B超示：左乳形态不规则大小约4.0*2.6*3.2cm混合回声结节，遂入统计医学院附属协和医院就诊。

3.25心脏超声：心脏形态机构及瓣膜活动未见明显异常。超声示：左乳实性结节伴钙化(BI-RADS 4c类)；右乳未见明显肿块(BI-RADS 1类)；双侧腋窝见淋巴结(左12.4*6.1mm,右9.0*3.9mm)；双侧腹股沟见淋巴结(左9.4*4.4mm,右9.4*4.8mm)。

3.26乳腺钼靶X线：双侧乳腺增生性改变；左侧乳头平面内侧区较大肿块影，考虑为肿瘤性病变(Birads 4b/c)；左腋窝一枚淋巴结稍显密实，需鉴别于淋巴结反应性改变和肿瘤转移可能；左乳两枚点状良性钙化灶；右侧腋窝区副乳腺并增生性改变。

4.1医院病理诊断：(左乳肿块)弥漫大B细胞淋巴瘤，非特指，活化细胞来源；免疫组化：CD3-,CD20+,CD21-,CD10-,BCL6+,MUM1+,BCL2+,C-MYC(+,30%),CD5-,CyclinD1-,CD30-,HGAL+,pCK-,S100-,Ki-67(LI:80%),P53-,EBER-。

4.3骨髓免疫分型：淋巴细胞占有核细胞15. 42%，其中CD3 CD56T细胞占淋巴细胞52. 46%，表达TCRα β,CD2,CD3,CD5,CD7,CD57part,CD45RA part,CD45RO part,不表达TCRrd,CD30,CD10,CD34,CD25,表型未见明显异常，CD4/CD8比值正常CD3 CD56NK及CD3 CD56 NKT细胞表型未见明显异常；B细胞比例不高，未见明显单克隆；浆细胞比例不高。淋巴细胞各亚群分布及表型未见明显异常。

4.6医学院附属协和医院行PET/CT：左侧乳腺内象限异常软组织结块影，代谢异常增高(大小约4.4*3.4*4.4cm,SUVmax26.3)，符合NHL浸润征象；双侧扁桃体生理摄取或炎性病变可能，必要时专科复查；双侧颈部及腋窝小淋巴结，代谢不高，多为非特异性改变；双肺及胸膜下散在微小结节，代谢不高，多为炎性灶，建议观察；脾脏下方小副脾；双侧肱骨头、右侧髂骨及右侧髋臼小骨岛。I A期，aa IPI评分0分。

4.6予以第1周期R-CHOP方案治疗(环磷酰胺1.2g+长春地辛4mg+利妥昔单抗600mg+表柔比星110mg+强的松)，4.13予以甲氨蝶呤鞘注1次。

4.8骨髓细胞学：骨髓有核细胞增生活跃；粒系占46 %，部分粒细胞胞浆颗粒减少或无；红系占23.5%，部分幼红细胞体积偏小、胞浆偏少。成熟红细胞大小不等；全片见巨核细胞54枚，分类25枚：其中颗粒巨16枚、产板巨9枚。血小板散在、小丛易见；未见血液寄生虫及其他。血片：成熟红细胞大小不等。血小板散在、小丛可见。此次髓像各系比值大致正常，请结合临床及相关检查进一 步确诊。骨髓病理：造血组织增生尚活跃，粒红系以中幼及其以下阶段细胞为主；免疫组化；CD34-,CD117-,TDT-,MPO+,CD3-,CD1-,CD61+,CD235a+,EMA-,PCK-,ER-,PR-。

5.6病灶二代测序：检出具有明确意义的变异(I类变异)→CREBBP(26号外显子)、MYD88(5号外显子)错义突变，KMT2D(33号外显子)移码突变；检出意义尚不明确的变异(III类变异)→BCL2(2外显子)、IRF4(2外显子)、MYC(2外显子)、PIM1(1、2、3、4外显子)错义突变，PIM1(4外显子)可变剪切突变。

5.7予以第2周期R-CHOP方案治疗。

5.25超声示：左乳所见片状低回声，性质待查，请结合病史；右侧乳腺未见明显肿块(BI-RADS 1)。行CT示：鼻窦CT扫描未见异常；鼻中隔轻度左偏曲，双侧下鼻甲肥厚，双侧咽隐窝变浅；颈部未见肿大淋巴结；双肺散在小结节影，考虑增殖灶可能，建议随诊复查；肝脏左内叶微小囊肿；右肺附件区小囊状影，考虑卵泡或囊肿可能，必要时MR进一步检查；腹膜后及盆腔未见肿大淋巴结。予以第3周期R-CHOP方案治疗。

5.29北京高子芬病理会诊：(左乳腺)高侵袭性B细胞淋巴瘤，倾向高级别B细胞淋巴瘤。

6.3北京友谊医院张燕林病理会诊：(左乳)非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤，源于生发中心外活化B细胞（Ki-67阳性大于80%）。

疑问

1、根据患者目前情况，请主任进行评估。

2、主治建议做鞘注+大剂量MTX，请问主任是否必要？一般中枢预防的话做几次鞘注？

3、一般建议做几个疗程之后再行PET/CT评估？评估之后如果cr，是否建议放疗或自体移植？

4、此类患者预后如何？

答复

1、病理DLBCL.ABC型，BCL-2(+),BCL-6(+),C-MYC30%，虽不够40%，但一般按三表达处理，Ki-67(80%),发病部位在生殖器官，均为不良预后因素。

2、测序多发基因突变，CREBBP,MYD88,KMT2D,BCL-2,PIM1等基因突变均是难治复发淋巴瘤最常见的突变。

3、鉴于以上因素，建议化疗调高，可行R-EPOCH，生殖器肿瘤易累及中枢，有条件可行一定疗程高剂量MTX方案，亦可配伊布替尼。

4、第三疗程前复查PET/CT。

5、鞘注脑脊液未累及的情况下预防性应用6次。

6、一线治疗CR后可以考虑自体移植，局部如仍有残留，可行局部放疗。

7、结束治疗后可用R2方案维持一段时间。

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