女性，73岁，高级别B细胞淋巴瘤复发病例分析

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代问诊于2020年7月30日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

女性，73岁

2018.12自摸右腹包块，肠镜检查，无锡市第二人民医院病理诊断：(盲肠)考虑弥漫大B细胞淋巴瘤，生发中心。免疫组化：BCL2(-),BCL6(+),CD5(-),CD10(+),CD3ϵ(-),CD20(+),CD21(-),

CD23(-),CD43(少量+),Pax5(+),CK LMW(-),CK pan(-),CyclinD1(-),Ki67(+95%),Mum1(-),EBER(-)。FISH：BCL2、BCL6、MYC基因检测均阴性。

2019.1.7大学附属医院行PET/CT：回盲部软组织肿块FDG代谢异常增高，符合淋巴瘤表现(大小约6.7*5.0*4.5cm,SUVmax40.37)；腹、盆腔内数枚肿大淋巴结FDG代谢异常增高(较大者直径约1.2cm,SUVmax25.89)；右侧基底节区腔梗灶；老年脑；左侧额窦气化不良；(轻度)食管炎；肝脏多发囊肿；左侧肾上腺结节FDG代谢增高，考虑腺瘤可能，建议超声随访；宫颈钙化灶；痔疮可能，建议必要时直肠指检；脊椎退行性病变；左侧股骨头内高密度致密影不伴FDG代谢异常增高，考虑良性；右侧臀部皮下钙化灶。II期A组，IPI评分2分。

2019.1.10骨髓细胞学：未见淋巴瘤细胞浸润。IGH/K/重排阴性。白血病免疫分型：无幼稚细胞。查血示：白细胞计数6.72*10^9/L，血红蛋白116g/L，血小板计数154*10*9/L，红细胞沉降率25mm/H↑，淋巴细胞亚群:辅助T细胞(CD3+CD4+)57.70%↑，细胞毒T细胞(CD3+CD8+)13.70%↓，(CD4+/CD8+)4.21↑；尿潜血阳性+↑；白蛋白34.9g/L↓，乳酸脱氢酶459U/L↑，a-L-岩藻糖苷酶9U/L↓，抗核抗体(IIF)阳性1:40；自身免疫性肝炎抗体、抗ENA抗体、EB病毒抗体分型、EB病毒衣壳抗原IgG抗体无异常。EB病毒核心抗原IgC抗体大于600.00U/m1↑；巨细胞病毒抗体-IgG阳性+↑；单纯疱疹病毒I型抗体-IgG阳性+↑。

2019.1.11、2.19予以1-2周期R-CHOP方案(美罗华600mg d0+环磷酰胺1.0gd1、d15+长春地辛4mgd1+脂质体阿霉素20mgd1、 d15+甲泼尼龙40mg d1-5+甲泼尼龙40mg d15-17)治疗。心电图示：窦性心动过速，ST段改变(压低)。

2019.2.26北京周小鸽病理会诊：(盲肠)非霍奇金B细胞淋巴瘤，高级别倾向非特殊类型。

2019.4.16高子芬病理：高级别B细胞淋巴瘤，非特指型。

2019.3.29、5.8予以3-4周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。后骨髓抑制，予以刺激骨髓造血、亚胺培南和替考拉宁抗感染治疗。

2019.5.28行PET/CT：回肠末端管壁略增厚伴FDG代谢增高(SUVmax6.7)，考虑该处为肠道生理性摄取可能更大；左肺斜裂胸膜增厚；双侧乳腺增生；肝脏多发囊肿；左侧肾上腺轻度增生；脊椎退行性改变。

2019.6.12、7.19予以5-6周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。

2019.9.11、11.1予以7-8周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。其中9.16、11.6予以2次腰穿鞘注，脑脊液常规及生化无异常。后进入临床随访阶段。

2020.3.22予以1次单美600mg治疗。

6.24附属医院行PET/CT：升结肠近回盲部局部肠壁增厚伴FDG代谢异常增高(SUVmax33.8)，考虑淋巴瘤复发可能性大；降结肠肠壁局灶性FDG代谢增高灶，建议肠镜随诊(SUVmax4.8)；双肺微小结节灶FDG代谢未见异常增高，建议随诊；右肺下叶背段斑片影FDG代谢稍增高，考虑炎性改变；双侧胸膜增厚；双侧乳腺增生，建议B超或钼靶随诊；纵隔食管旁小淋巴结FDG代谢轻度增高(SUVmax3.1)，建议随诊；肝脏多发囊肿；左侧肾上腺增生；脊椎退行性改变。

7.9市人民医院病理诊断：(回肠末端回盲瓣盲肠)黏膜慢性炎。

疑问

1.请主任看看，现在无法取到病理，需要开刀取病理吗，病理类型会转变吗？会不会有炎症可能？（病人体质还可以，前期用药有些间质肺炎和心冠病）

2.靶向和二代基因测序需要做吗？如何做？

3.如果不需要开刀，用什么方案化疗比较好，后期需要做CART吗？CART建议在哪里做？

答复

1、肠镜活检取病理，如涉及部位较深，如肌层，则需要深部活检。如取到病理，需要二代测序及染CART靶点。

2、如肠镜扔取不到病理，可 给予消炎治疗，2周-1月后复查腹部CT，看有无变化，如影像学高度支持复发，必要时可手术取病理。

3、患者如果复发，则为早期复发，R-EPOCH，R-GDP,R-DIE等扔可试用，效果不好，及时更换，必要时加靶向药，如伊布替尼，BCL-2抑制剂等联合化疗，有测序结果针对性选药。

4、化疗效果好，自体移植+CART，效果不太好，减瘤后CART。

5、结束治疗后靶向药维持治疗，伊布替尼来那度胺，BCL-2抑制剂等。

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