女性，38岁，弥漫大B细胞淋巴瘤CART后进展病例分析

之家服务中心

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2020年5月14日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊

病史

女性，38岁

2018.7发现全身多发淋巴结肿大1年入院检查。

2018.7.21市中心医院病理诊断：(左腹股沟)弥漫性大B细胞淋巴瘤，生发中心起源，免疫组化：CD3-,CD5-,CD20+,CD79a+,Ki-67(60%+),CD21示滤泡网+,CD10+,CD4-,CD8-,

CD30-,BCL-2+,BCL-6+,CK-,EMA-,ALK-,MUM-1-,C-MYC+。骨穿示反应性粒细胞增多症。IV期A组。

2018.7.30市中心医院行PET/CT：多发结节FDG代谢异常增高(SUVmax8.60)；双侧鼻咽部黏膜增厚FDG代谢增高(SUVmax3.45)；脾大FDG代谢增高(SUVmax1.82)；多发骨FDG代谢异常增高(SUVmax4.25)，考虑为恶性病变；左上肺小结节FDG代谢未见明显增高，建议随诊。

2018.8.2、8.21予以2周期CHOP方案治疗，9.11、10.8、10.31、11.20予以4周期R-CHOPE方案治疗，

2018.12.25市中心医院行PET/CT：对比2018.7大部分病灶消失，双侧腋窝、腹主动脉周围、左侧髂血管旁、左侧腹股沟区多发结节FDG代谢异常增高(最大直径约2.0cm,SUVmax

5.81)，双侧肱骨、骨盆FDG代谢增高，考虑仍有肿瘤活性，较前片好转；左肺上叶小结节FDG代谢未见异常增高，同前片相仿；双侧上额窦炎；右肺上叶少许炎症；部分椎体退变。

2019.1.4入医科大学附属医院查体，β2微球蛋白2497.00 ng/ml，TPPA阳性，淋巴细胞亚群免疫分析：CD3 86%，CD19 0%，EB病毒＜4.0E+02 Iu/ml。超声示：肝光点密集；胆囊壁毛糙；左侧髂血管旁多发淋巴结。

2019.1.7胸部CT示：两肺多发小结节；纵隔、腋窝多发肿大淋巴结；ECG示：大致正常心电图；骨髓细胞形态学示：骨髓象未见明显异常。

2019.1.10予以R-EPOCH方案治疗，美罗华600mg d0+长春地辛1.2mg d1-4+表柔比星20mg d1-4+依托泊苷80mg d1-4+地塞米松30mg d1-5+环磷酰胺1200mg d5。

2019.1.11协和华美基因重排：BCL-2阳性，BCL-6阴性，MYC阴性。

2019.1.24胸部CT示：两肺多发结节；纵隔、腋窝示多发肿大淋巴结，较前片2019.1.7变化不明显，部分较前稍减小。建议CART治疗。2.28拟行CART治疗。

2019.3.8医科大附院行PET/CT：全身多发肿大淋巴结，葡萄糖代谢增高(SUVmax11.3)；左侧上额窦底部局限性葡萄糖代谢增高(SUVmax6.7)；右侧部分肋骨头间局限性葡萄糖代谢增高。

2019.3.6脑脊液常规：潘氏阴性；脑脊液生化：氯115.6mmol/L，蛋白0.46 g/L，脑脊液找白血病细胞：未查见。已行CAR-T细胞采集（鼠源CD19和CD22双靶点）。

2019.3.15予以FC方案预处理，环磷酰胺750mg d1+氟达拉滨45mg d1-3；3.21回输干细胞。

2019.4.17超声示：肝光点密集；胆囊壁毛糙；右侧腹淋巴结声像，大小约2.5*1.3cm。

2019.4.22医科大附院行PET/CT：对比2019.3全身多处肿大淋巴结缩小，葡萄糖代谢减低（提示治疗有效）(SUVmax1.4)；胃大弯侧胃壁稍厚，FDG代谢显影增高（生理性或炎性摄取？），请结合胃镜；胸腺退化不全，FDG代谢轻度增高，请随访；两肺散在小结节，未见异常放射性浓聚。

2019.4.24脑脊液找白血病细胞：未查见；脑脊液常规、脑脊液生化未见异常，予以腰穿鞘注治疗。

2019.5.11超声示：双侧颈部多发淋巴结，左侧最大约1.9*0.6cm，右侧最大约2.3*0.5cm；双侧腋窝多发淋巴结，左侧最大约1.4*0.5cm，右侧最大约1.6*0.5cm；双侧腹股沟多发淋巴结，左侧最大约2.1*0.7cm，右侧最大约1.8*0.5cm；肝光点密集；胆囊壁毛糙；腹腔腹膜后多枚淋巴结，最大约4.0*2.4cm。胸部CT：纵隔、腋窝多发稍大淋巴结，较前片2019.2.14体积稍变小；两肺小结节，较前片变化不明显。

2019.6.26超声示：左侧腹股沟区多发异常淋巴结，淋巴门显示不清，最大约3.0*1.0cm；肝光点密集；脾脏大小正常，实质回声均匀；胆囊壁毛糙。胸部CT：腋窝多发稍大淋巴结，较前片2019.5.17变化不明显；两肺小结节，较前片2019.5.17变化不明显。后建议行二次CAR-T细胞输注，患者及家属拒绝。

2019.8.9超声示：左侧腹股沟区多枚淋巴结，最大约3.0*0.9cm；肝光点密集；胆囊壁毛糙。建议可行自体造血干细胞移植或CAR-T治疗，患者拒绝，后予以激素维持治疗。

2019.9.5心电图示：室性早搏，T波改变；超声示：三尖瓣少量返流；左心功能及DTI测定：A峰高。颈部血管超声示：双侧颈动脉内中膜稍毛糙。

2019.9.9医科大附院行PET/CT：较2019.4比较，新增颈部多发增大淋巴结并葡萄糖代谢增高(SUVmax6.5)；胸腺葡萄糖代谢值增高(SUVmax5.2)；腹膜后、左侧盆壁多发增大淋巴结，葡萄糖代谢稍有增高(SUVmax2.1)；胃大弯侧胃壁稍厚，葡萄糖代谢增高(生理性或炎性摄取?)；两肺小结节，未见异常放射性浓聚，较前片未示明显变化。

2019.9.20超声示：左肺上叶及右肺下叶微小结节；腋窝多发稍大淋巴结，较前片2019.8.9变化不明显。评估原发病进展，再次行CAR-T细胞治疗（未重新制备）。

2019.9.21行FC方案预处理，氟达拉滨50mg d1-3+环磷酰胺1200mg d1，9.26回输。

2019.10.14超声示：左侧颈部IV区多发淋巴结；右侧甲状腺下极下方低回声；左侧腹股沟区多发淋巴结。

2020.4.10医科大附院行PET/CT：较2019.9比较，胸腺区葡萄糖代谢减低，两肺小结节未示明显变化；颈部示多发增大淋巴结影(SUVmax7.9)；新增鼻咽两壁(SUVmax10.1)、胃小弯处(SUVmax18.4)葡萄糖代谢增高灶及右肾前方(SUVmax18.3)增大伴高代谢淋巴结。

4.17超声示：肝光点密集；胆囊壁毛糙；右侧腹淋巴结声像，大者约为2.5*1.3cm。

4.21行鼻咽活检术，病理示炎症。

5.10超声示：肝光点密集；胆囊壁毛糙；右侧腹淋巴结声像，大者约为4.0*2.5cm。血液检查示：CD4比例27.5%，CD8比例41.5%，CD4/CD8 0.66%。

疑问

1、根据患者目前检查结果，对化疗不太敏感是否与三表达有关？

2、2个周期R-CHOP后评估效果不明显，后4周期的R-CHOPE方案后效果也不佳，不知是否与之后的化疗不敏感有关？再做化疗的话是否会有效？

3、目前主治建议如继续做CD20靶点的CAR-T效果不佳，所以建议行R-EPOCH+移植，但之前患者用过此方案反而进展，或Hyper-CVAD A方案。请主任出具下一步的治疗方案（目前血项大致正常，身体无其他异常）。

答复

1、建议重新取淋巴结活检①查肿瘤细胞上的抗原表达，CD19.CD20.CD22.BCMA.PD-1.PD-L1，及各自的百分比。②二代测序查基因突变，根据突变情况选择治疗模式和可能有效的靶向药。

2、患者前期对化疗不够敏感，单纯化疗+自体移植不一定能有效阻止疾病进展或复发，建议综合治疗，即根据目前复查病理和二代测序结果，靶向药+化疗→自体+CART(人源化）如没有靶点做CART或不适合做自体，必要时异基因移植。

3、流式淋巴细胞绝对值，如要后续治疗，包括CART治疗，请先采冻淋巴细胞以备需要。

点击：我也要代问诊