男性，32岁，弥漫大B细胞淋巴瘤三疗后病例分析

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代问诊于2020年4月15日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，32岁

2020.1.22病理诊断：(右腹股沟及左胸壁肿块)符合B细胞性非霍奇金淋巴瘤，考虑弥漫大B细胞淋巴瘤，NON-GCB型，IV A期。免疫组化：CD20+,CD79a+,CD30部分+,CD21 FDC网+,CD23 FDC网+,CD3-,CD5-,BCL-2≥70%+,BCL-6+,MUM-1部分+,CD10-,C-MYC-,CyclinD1-,AlkP80-,TDT-,Ki-67约70%+。aa IPI 1分。胃肠镜示：慢性非萎缩性胃炎HP-。

2.13行PET/CT示：左锁骨上、左腋窝、左内乳区(最大者长径约2.7cm,SUVmax19.2)、右腹股沟区(SUVmax27.7)多发肿大淋巴结，见异常放射性浓聚影，符合淋巴瘤；盆腔右侧局部小肠肠壁明显增厚，见团块状异常放射性浓聚影(SUVmax15.2)，考虑淋巴瘤浸润；左上臂外侧皮下、左前胸壁皮下、左肩背部、左髋部、双大腿上段皮下软组织内多发结节状异常放射性浓聚影(SUVmax11.0)，考虑淋巴瘤浸润；脾大；少量腹水；余未见异常。

2.19超声示：心内结构及室壁运动未见明显异常；左心收缩、舒张功能正常范围；肝、胆、脾脏、双肾未见明显异常；门静脉血流未见明显异常；腹腔、腹膜后、双侧肾上腺区、盆腔未见明显肿块；左侧锁骨上区、右侧腹股沟区、左侧腋下区低回声结节，淋巴瘤？左侧腹股沟区淋巴结可见；双侧颈部、右侧腋下区、右侧锁骨上区未见明显增大淋巴结。

2.21骨髓细胞学：增生活跃，各阶段细胞形态未见明显异常；骨髓流式：成熟淋巴细胞比例约为有核细胞的8.35%，此群细胞表达T、B、NK细胞标志，免疫表型未见明显异常。

2.23予以第一疗程R-CHOP方案治疗，美罗华700mg+多柔比星脂质体60mg+环磷酰胺1.2g+长春地辛5mg+地塞米松75mg。

3.13超声示：肝、胆、脾脏、双肾未见明显异常；门静脉血流未见明显异常；腹腔、腹膜后、双侧肾上腺区、盆腔未见明显肿块；左侧锁骨上区、右侧腹股沟区、左侧腋下区小淋巴结可见，较前明显缩小，建议追踪复查；双侧颈部、右侧腋下区、右侧锁骨上区及左侧腹股沟未见明显增大淋巴结。

3.15予以第二疗程R-CHOP方案治疗，美罗华700mg+多柔比星脂质体60mg+环磷酰胺1.2g+长春地辛5mg+泼尼松500mg。

4.3行PET/CT：双侧颈部、纵隔、腹膜后、双侧腹股沟未见明显肿大淋巴结及异常放射性浓聚影；骨髓增生活跃；余未见异常。

4.7超声示：右侧腹股沟区(较大者约1.5*0.5cm)、左侧腋下区(较大者约0.9*0.6cm)小淋巴结可见，较前无明显变化；双侧颈部、右侧腋下区、双侧锁骨上区及左侧腹股沟区未见明显增大淋巴结；肝、胆、脾脏、双肾未见明显异常；门静脉血流未见明显异常；腹腔、腹膜后、双侧肾上腺区、盆腔未见明显肿块。

4.8予以第三疗程R-CHOP方案治疗，剂量同上。

疑问

1、根据患者目前情况，二疗结束CR，后续还需几个疗程？结疗后需要药物维持吗？

2、免疫组化里面有哪些高危的预后因素，还需要做基因检测等检查吗？

3、右侧腹股沟区、左侧腋下区肿块没消下去，如何处理？

4、皮下组织有侵犯是否为不良预后？有无针对性治疗方案？请主任出具具体方案。

答复

1、DLBCL,NOS-GCB，BCL-2＞70%,BCL-6+,ki67（70%），从病理看，除BCL-2＞70%,无其他明天不良因素，但临床Ⅳ期，除多发淋巴结肿大，病变累及肠壁，并伴多发皮肤累及，这一现象在DLBCL不多见，建议会诊病理，除外间变大B细胞淋巴瘤，有条件做二代测序。

2、因病变累及广泛，BCL-2高表达，建议化疗上调R-EPOCH，并做中枢预防，MTX，脂质体阿霉素对皮肤病变有效，化疗中可加入。

3、化疗6周期+自体干细胞移植，如因故不能移植，至少化疗8周期，后加R2维持。

4、根据二代测序结果再决定是否加免疫治疗。

5、目前患者应用PET/CT评估，腹部及皮肤病变单靠B超无法准确判断。

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