女性，67岁，原发中枢淋巴瘤三疗加放疗后病例分析

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代问诊于2020年4月23日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

女性，67岁

干燥综合征，乙肝表面抗体、乙肝核心抗体阳性。

2019.12因头晕2周伴失语，入上海华东医院就诊，四肢肌力IV，双侧巴氏征-，小脑体征不显，GCS评分15分。

2019.12.17行左颞叶肿瘤切除术，病理诊断：原发性中枢神经系统弥漫大B细胞淋巴瘤，非GCB型。免疫组化：CK-,Ki-67(90%+),CD30-,ALK-1-,CD56-,CD20+,CD79a+,PAX-5+,BCL-2+/-,BCL-6+,CD10-,MUM-1+.CD3-,CD5-,CD21-,CD23-,S-100-,GFAP-。基因重排：IGH阳性，BCL-6、MALT1、C-MYC无基因重排，IGH/BCL-2、IGH/CCND1无基因融合。IPI 3分,中危。

2019.12.20骨髓活检：可见骨小梁，结构脂肪组织存在，造血成分约占小梁间隙40%，三系均存在，巨核系细胞约30个/LPF。增生骨髓象，造血成分中散在少量T、B淋巴细胞，未见淋巴瘤累及骨髓证据。免疫组化：Gly散在+,MPO散在+,CD34血管+,CD117-,CD61巨核+,CD20-,CD3散在+,CD79a个别+,PAX-5-；特染：网染+，PAS-。

2019.12.31行PET/CT：术区密度欠均匀，局部糖代谢增高(SUVmax45.43)，术后改变可能大；右肺上叶微小结节灶，未见糖代谢异常增高，建议随访；右肺上叶钙化灶；双肺散在泡性气肿，部分肺大泡形成；双肺炎症后改变；主动脉壁局部钙化；食道局部条状糖代谢增高，考虑返流性食管炎；肝右叶囊肿；右侧髋关节周围糖代谢增高，考虑滑膜炎；椎体退行性变。

2019.12.31予以第一疗程R-大剂量MTX方案治疗，美罗华600mg d0+甲氨蝶呤4.0g d2。

2020.1.29予以第二疗程化疗，美罗华600mg d0+甲氨蝶呤3.0g d1+阿糖胞苷2.0g d2-3。胸片示：左下肺少许炎症，予以舒普深抗感染。

2020.1.31颅脑CT：左侧颞叶肿瘤术后，与2019.12.17比较，左侧大脑半球病灶范围较前增大，占位效应较前明显，脑疝形成，请结合临床。胸片：左下肺少许炎症。

2.25予以第三疗程R-MTX-Ara-C治疗，美罗华600mg d0+甲氨蝶呤3g d1+Ara-C 2g d2-3。

3.13头颅MRI：左颞叶淋巴瘤术后，左侧额颞叶及左侧基底节区多个团块灶(伴弥散受限)，周围大片脑水肿，占位效应明显，大脑镰下疝形成，考虑为肿瘤复发、转移，建议增强；右侧额顶叶白质、右侧基底节区散在高信号小灶，考虑脑小血管病变所致，但未见明显新鲜病灶；老年脑改变；附见：双眼晶状体信号异常，多组副鼻窦炎症。

3.18予以全脑放疗25次，总放疗剂量计划4500，现已做3600，放疗科医生建议一个月后核磁共振复查，如病情有变再安排少量局部放疗。治疗过程中有发热，予以美平抗感染。

4.14头颅MRI：左侧额颞叶及左侧基底节区多个富血供强化灶，最大者约 1.9*1.0cm，考虑为肿瘤复发、转移；小脑蚓部偏右侧可疑轻度强化灶。

患者放化疗治疗后，走路和语言表达都有部分改善，思维和情绪仍存在问题。

疑问

1、根据患者目前情况，请主任对目前的病情进行评估。

2、请问主任，目前的放疗方案是否可行？

3、目前使用PD-1进行巩固是否可行？若可行，建议如何治疗？若不可行，还可使用哪些方案进行维持？

4、主治建议放疗后一个月后服用伊布替尼维持，避免药物导致身体局部出血，和放疗引起脑水肿起冲突，请主任出具具体建议，口服伊布替尼的可行性，以及注意事项、服用方法。

5、经过放疗后，是否需要服用药物减轻因放疗产生的神经毒性影响。因为现在语言表达和思维及认知都有障碍，家人无法理解靠猜。

6、此类患者预后如何？

答复

1、患者原发中枢DLBCL，高剂量MTX，或MTX+Ara-c化疗3疗程，疾病进展，全脑放疗一月后复查MRI示左额颞叶及左基底节区多发富血强化灶，考虑肿瘤复发转移，说明肿瘤对化疗，放疗均不敏感，疾病仍在进展，预后差，可请神经科和放射科大夫会诊，评估一下用血管病变能否解释颅内强化灶，如考虑为肿瘤复发，单纯放疗补照不一定能控制肿瘤。

2、目前伊布替尼，联合化疗是治疗中枢淋巴瘤较好的方案，来那度胺，替莫唑胺也有一定效果，每种药都有其副作用，一般放疗后一月内不进行化疗，脑水肿等可给予降颅压处理。

3、应用伊布替尼之前查出织血及潜血，心电图，用药可以每日2粒用起，逐渐加至标准量，不能耐受也可每日3粒，伊布替尼有出血，心律失常等副作用，但发生率不高，可根据颅内病变的变化速度决定是否应用，如疾病缩小或进展非常缓慢，家属顾虑伊布替尼副作用，也可先尝试来那度胺或替莫唑胺（目前请详细了解其副作用）

4、PD-1不是原发中枢淋巴瘤的常规治疗方案，有患者应用有效，但无较多样本资料支持，建议稍后再考虑。

5、放疗的副作用请咨询放疗科医生，但不少患者出现一定的认知障碍，随水肿消退，部分患者会有些改善，可请神经科大夫协助给予营养神经，改善脑循环治疗。

6、中枢淋巴瘤治疗顺利达缓解的病人1-2年内也易复发，治疗结束后往往伊布替尼或来那度胺维持2年。

7、放疗水肿期和骨髓抑制期过后扔需靶向药联合化疗。

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