男性，41岁，弥漫大B淋巴瘤二次复发后病例分析

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代问诊于2020年5月8日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，41岁。

2017年确诊(左鼻腔)弥漫大B细胞淋巴瘤，2017.11~2018.4行6个周期R-CHOP方案，完全缓解后顺利结疗。

2018.10.23附一病理诊断：(鼻腔)弥漫大B细胞淋巴瘤，免疫组化：LCA+,CD20+,CD2-,CD79a+,PAX-5+,CyclinD1-,CD3-,CD5+,BCL-2+,CD21-,CD15-,MUM-1+,CD10-,Ki-67(80%+),CD56-,C-MYC(20~30%+),TIA-1极少数细胞+,Perforin-,GrB极少数细胞-,CK-。提示肿瘤复发。

2018.10~2019.3行鼻腔放疗(40Gy/20f)+3个周期二线化疗方案R-DHAP后无效。

2019.4.12附一靶点药物检测：CD19+。

2019.5.8行CT示：左额窦、鼻腔软组织密度影；左肺下叶外基底段近胸膜下小结节；左侧颌下及左锁骨上多发淋巴结肿大，与2018.2.26相比增大；颈、腹、盆未见明显异常密度影。

2019.7于苏大附一入了(复兴凯特)CART实验组，做前进行了三天的小化疗预处理。

2019.8.19苏州PET/CT中心：左侧颈部少许软组织影伴葡萄糖代谢轻度增高(SUVmax0.99)；两侧腹股沟小淋巴结，未见明显异常葡萄糖代谢增高；较前次检查(2019.7.11)相比病灶明显缩小，代谢减低；蝶窦、左侧筛窦、两侧上颌窦炎症，左肺下叶胸膜下纤维增殖灶；甲状腺弥漫性葡萄糖代谢轻度增高(SUVmax2.0），建议结合超声；脾脏稍大。

2020.4.24苏大附一病理诊断：(右腋下)弥漫大B细胞淋巴瘤，活化亚型；免疫组化：CD20+,CD79a+,CyclinD1-,SOX11-,PAX-5+,CD10-,BCL-6少量弱+,BCL-2+,MUM-1散在+,CD2-,C-MYC约7%,CD3-,Ki-67约80%+,EBER-。提示再次复发(腋下)。

目前双侧腋下有肿块，左侧胳膊较肿。

疑问

1、根据患者目前情况来看，接下来的治疗方案还可以有哪些选择？

2、请问主任那边是否还可以接收再次CART？

3、缓解之后是否建议自体移植或其他维持治疗？

4、二次复发后预后如何？

答复

1、患者DLBCL，化疗结束后半年复发，再次化疗无效，CART-19治疗后半年左右再次复发，属于难治性淋巴瘤，因患者2020.4病理CD20+，可以考虑再次CART，但因腋下肿瘤负荷较大，建议减瘤后再次CART治疗。

2、①病理切片送二代测序，查基因突变，选择靶向药。②病理加染；CD19,CD22,BCMA,CD30,CD38.PD-1,PD-L1等。

3、因前期已化疗9次，再次化疗前先分血采淋巴细胞。

4、如对一些化疗方案扔有效，可以考虑自体移植+CART。

5、博仁医院可以接收，行人源化CD20-CART，北医三院目前只接收CART-CD19入组病人。

6、如不考虑CART治疗，二线化疗方案可试R-EPOCH.R-ICE等，做CART则按上述。

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