男性，76岁，弥漫大B细胞淋巴瘤六疗后病例分析

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代问诊于2020年3月25日 北京医院 刘辉 门诊
病史

男性，76岁

36年前喉部良性肿瘤手术，21年前左肾癌手术。
2019.8在北京协和医院病理诊断示：(鼻腔肿物)弥漫大B细胞淋巴瘤，生发中心B细胞型，免疫组化：AE1/AE3-,CD5-,CyclinD1-,C-MYC约80%+,Ki-67(index 60%+),CD10+,BCL-2+,BCL-6+,ALK-D5F3-,CD20+,CD23-,CD3-,CD30(Ki-1)-。北京协和医院外院检测：MYC阳性。基因检测：(协和华美检测机构)MYC阴性、BCL-6阴性，BCL-2阳性；医生临床诊断为双打击。Ann Arbor IVB期，IPI 3分。
2019.8.26行PET/CT：双侧筛窦内代谢增高软组织肿块，向上累及右侧额窦，向下累及右侧鼻道、右侧上颌窦及腭扁桃体，大小约4.4*3.8*6.0cm，SUVmax26.0，结合病史，符合淋巴瘤，双侧颈部及左锁骨上区(短径约0.3-0.6cm,SUVmax5.5)、双肺门(多个0.4cm小淋巴结,SUVmax5.7)及腋下(短径约0.2-0.5cm,SUVmax2.6)多发代谢增高小淋巴结，性质待定，建议随诊；左肺叶尖裂增厚，双肺下叶多发陈旧性索条；胰腺形态欠规则，代谢欠均匀(SUVmax3.0)，必要时行腹部增强CT检查；阴茎右侧突出表面代谢增高结节，约0.4*0.8cm，SUVmax12.5，性质待定，建议专科检查；颈、胸、腹部和盆部其余部位未见明确代谢异常增高病灶。
9-12行四周期化疗，方案分别为一疗程R-miniCHOP、三疗程R²-CHOP。
12.6行PET/CT：双侧筛窦内代谢增高软组织肿块，较前体积稍小(3.9*5.4*4.4cm)，代谢减低(SUVmax15.9)，原双侧颈部及左锁骨上区、双肺门及腋下多发代谢增高小淋巴结，本次已不明显；双肺下叶多发陈旧索条，大致同前；胰腺形态欠规则，代谢欠均匀，SUVmax1.6,必要时行腹部增强CT检查，形态大致同前，代谢较前减低；原阴茎右侧突出表面代谢增高结节，本次已不明显；新见左侧上颌窦炎，部分胸腰椎退行性变；头、颈、胸、腹部和盆部其余部位未见明确代谢异常增高病灶。
12.8行第五疗程西达苯胺(20mg biw)+来那度胺(25mg qd d1-21)方案化疗，
2020.2.6日局部放疗（右侧双窦，双侧鼻腔，右侧上颌窦，双侧筛窦，双侧咽部，口底，双侧颈部II－III区淋巴结引流区，剂量50.4Gy, 28次，因副反应大，完成26次，46.8Gy）。
3.9出现右腿胀痛，右小腿和右脚水肿，一周发烧最高38.4℃(已进行新冠核酸检测为阴性)。
3.17进行B超检查结果：右侧小腿肌间静脉血栓形成可能。
3.18行PET／CT：原双侧筛窦内代谢增高肿物3.4*4.5*4.3cm，SUVmax14.9，累及双侧鼻道、右侧上颌窦，其中左侧鼻道区病变范围较前略增大，余病变范围较前略缩小，代谢程度大致同前；胰腺形态欠规则，胰尾部低密度影，代谢未见异常增高，大致同前，其上缘（胰腺及胃之间）新见代谢增高灶(范围约1.0*1.6cm,SUVmax4.3)，新见左侧心膈角区代谢增高灶(大小约2.8*2.2cm,SUVmax6.2)，右肾下极代谢增高肿物(范围约3.6*3.4cm,SUVmax8.7)，均考虑淋巴瘤新发病灶可能性大(5分)；左侧上颌窦炎，脊柱退行性变；老年性脑改变；头、颈、胸、腹部和盆部其余部位未见明确代谢异常增高病灶。
3.20目前第六疗程西达苯胺＋来那度胺（用量减半）方案化疗中。
目前血象正常，身体状态因放疗后口腔溃疡，影响进食，身体虚弱，行动基本自理。

疑问

1、针对患者目前病史，还可以用哪些方案继续治疗？
2、如果尝试CART，其中的机会和治疗期间的副作用及其它风险都包括哪些？

答复

1、根据病史及诊治经过，下一步可选择的治疗方案：美罗华+来那度胺+伊布替尼。
2、CAR-T治疗侵袭性B细胞淋巴瘤的的治疗有效率在50-80%，完全缓解率30-40%，持续6个月的有效率30-40%，所以完全缓解的机会大概1/3，持续有效的机会也在1/3左右；副作用主要是细胞因子风暴，目前处理此并发症医生经验比较丰富，多数可控。从患者的诊治经过看，疾病非常侵袭，药物控制的可能性比较小，CAR-T可以尝试。


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