男性，38岁，弥漫大B三疗后病例分析

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代问诊于2020年3月1日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，38岁。
2020年1月发现小肠肿物，行活检，病理显示：(小肠)形态符合非霍奇金B细胞淋巴瘤，待免疫组化进行进一步分型，可见脉管内瘤栓，浸润肠壁全层，累及浆膜，两断端未累及，淋巴结见瘤组织累及(肠周1/18)。免疫组化：CD20+,CD21(生发中心+),Ki-67(50%+)。
2020.1.5行病理会诊：(小肠肿物)符合弥漫大B淋巴细胞肿瘤，非生发中心来源。免疫组化：
CD79a个别+,PAX-5多+,C-MYC(40%+),CK-,CK20-,CD10-,MUM-1广+,BCL-2散在少+,
Ki-67(80%+),CD20少数小丛+,CD3少数+,BCL-6-,CD5少数+,CD21-,CDX-2-。
1.9行PET/CT：小肠淋巴瘤术后，检查示小肠肠腔弥漫性放射性摄取，以左上腹部肠壁摄取增高为著(SUVmax4.9)，肠壁局部显示较厚，首先考虑术后改变及生理性摄取，建议随访以除外肿瘤可能；肠系膜多发大小不等淋巴结，部分淋巴结代谢稍高(SUVmax2.3)，不能除外淋巴瘤浸润，建议密切随访；右肺上叶前段、后段及左肺上叶尖后段微结节，代谢无增高，建议随访；肝右叶S7段钙化灶；脾门结节，代谢无增高，首先考虑为副脾；右侧腹直肌切除口代谢稍高，为术后改变。
1.10行骨髓活检：未见B细胞增多，请结合临床。免疫组化：Ki-67(50%+),C-MYC-,PAX-5-,
CD10间质+,CD20少+,CD79a-,BCL-6-,PCNA(＜5%+)。
1.20行骨髓细胞学：镜下分析20个中期分裂相细胞，未见克隆性结构和数目异常。
1.21行FISH：未检测到MYC、BCL-2、BCL-6基因分离重排。
1.9行第一疗程R-CHOP方案化疗，美罗华600mg，多柔比星脂质体60mg，环磷酰胺200mg*7，地塞米松5mg，长春新碱2mg，泼尼松片。
2.1行第二疗程R-CHOP方案化疗。

2.26行第三疗程R-CHOP方案化疗。

疑问

1、根据患者的资料，请大夫出一个最佳方案，然后看下目前的方案跟用药是否可行？
2、下次治疗会做中期评估，如果评估，建议做什么检查呢？
3、如果中期评估，能达到CR，后续大概几个周期治疗可以结束？如果评估效果不好，建议换什么方案呢？
4、此患者预后如何？

答复

1、患者为小肠肿物切除术后，肿瘤浸润肠壁全层，累及浆膜、脉管瘤栓，伴肠系膜多发淋巴结，病理C-MYC 40%，Ki-67 80%，CD5少数阳性，上述指标为预后不良指标，因此，尽管患者不是双表达、双打击淋巴瘤，还是要提高警惕。

2、部分肠道淋巴瘤可出现中枢神经系统转移，目前尚无指标区分这种患者，因此建议患者化疗过程中进行至少4-6周期中枢预防（鞘注）。

3、化疗全程中最好调高2个疗程，如R-EPOCH。

4、有条件做NGS，看有无不良预后基因，并根据突变情况调整方案。

5、四疗后PET/CT复查（5疗前），如未达CR，也建议完成7-8个疗程，5疗前同时查LDH、β2-MG、CRP。

6、如不能完全缓解，上调化疗方案加自体干细胞移植。

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