男性，61岁，弥漫大B细胞淋巴瘤刚确诊后病例分析

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什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2020年3月6日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，61岁

既往体健，每年常规体检，肺气肿，但是没有症状，血压，血糖，血脂均正常，乙肝表面抗原阴性。

2020年体检发现颈部VI区包块，做增强ct，考虑胃大弯及小弯侧恶性病变，纵隔和左锁骨上淋巴结转移。胃镜中见胃壁隆起病变，病理结果为弥漫大b，非生发中心，免疫组化见图。已联系北医三院高子芬老师会诊病理并加做fish，未做骨穿。

2020.1.27 胸部增强CT：胃大弯侧占位性病变，考虑恶性肿瘤可能性大，建议胃镜检查；上纵隔肿块，左侧锁骨下、胃小弯侧多发软组织密度结节，考虑淋巴结转移；右肺上叶感染；双肺肺气肿、肺大泡；左肾小囊肿，肝囊肿。
2020.1.29 胃镜显示：胃体大弯侧见一椭圆形隆起，约3.5*2.5cm，中央呈溃疡性凹陷，组织脆，弹性差，上部偏小弯侧见一不规则隆起，约1.2*0.8cm，组织软，弹性欠佳。病理结果：弥漫大B细胞淋巴瘤（非生发中心起源），免疫组化：CD20(+++),PAX-5(+++)，Bcl-2(+++)，MUM-1(+++),Bcl-6(++),Kappa(±),Lambda(-),CD3(-),CD10(-),ALK(-),CK(-),C-myc(+),Ki-67(+80%)。
2020.2.3 河北一洲肿瘤医院行PET/CT：左侧甲状腺处(4.89*4.59cm,SUV13.19)、胃大弯侧胃壁(3.89*1.28cm,SUV11.46)、胃小弯旁淋巴结放射性增高灶(1.87*1.24cm,SUV5.24)，结合临床，符合淋巴瘤；右上肺胸膜下多个小结节，右上肺斜裂旁斑片磨玻璃影，未见高代谢，考虑为炎症性改变；肺气肿，肺大泡；肝脏弥漫性脂肪浸润，右肝囊肿，躯干余部及脑部未见明显异常代谢征象。

疑问

1、因为就诊医院血液科经验缺乏，请克老师出一个一疗具体方案。
2、是否需要等fish结果出来再化疗，还是抓紧时间先化疗再等结果？
3、fish都需要查什么？
4、此类型的预后如何？
5、能否在1疗后去北京找克老师入院治疗？

答复

1、患者病理类型为三表达，是否为双打击或三打击尚待FISH结果，ki67（80%），肿瘤细胞增殖指数较高，临床上纵膈，颈淋巴结，胃等多部位病变，均为不良预后因素，建议调高化疗方案。
2、因患者病变在胃部，有凹陷性溃疡，化疗易造成胃出血，建议第一疗程以R-CHOP方案，但①分次给药，如第一次给半量或⅓量，不用激素，无胃出血可一周或二周后再给半量或⅓，以此类推。②肺部有毛玻璃影，要除外流感，冠状肺炎等，可给抗生素试验治疗后再考虑化疗。
3、抗HP治疗2周（先查HP,既使HP阴性也行抗HP治疗）治疗5-7天后加化疗药，可改善胃部症状，有可能减少胃出血等并发证。
4、不需等FISH结果即可化疗。
5、FISH查BCL-2,BCL-6,C-MYC基因异位。
6、左甲状腺肿物可以穿刺，活检，有条件可行二代基因测序。
7、病理后可以与三院联系（要根据疫情变化）也可通过淋巴瘤之家与我联系，上述建议仅供参考。


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