女性，36岁，边缘区淋巴瘤八疗后病例分析

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代问诊于2019年12月17日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

女性，36岁，有乙肝病史。
从2016年底开始服用替诺福韦(300mg/天)至今，肝功能正常，HBV-DNA检测不到。
2017年2月，发现右下颌淋巴瘤肿大，取左锁骨上淋巴结活检，病理诊断淋巴结边缘区淋巴瘤。相关检查：EBV-DNA定量阴性。病理报告：CD20(+),Pax-5(+),Bcl-2(+),CD3(-),CD5(-),Ki-67约20%，CD10(-),CD21(FDC+),CD30(-),CD23(FDC+),CD15(-),Cylin-D1(-),BCL-6(-),CD43(部分弱+)。B细胞淋巴瘤克隆性基因重排检查结果为阳性，T细胞淋巴瘤克隆性基因重排检查结果为阴性。
PET-CT结果：(1)双侧颈部、左锁骨上、右腋窝多发高代谢肿大淋巴结，大者约1.5*2.4cm,放射性分布异常浓聚，SUVmax4.6,考虑淋巴瘤可能性大；(2)双侧扁桃体肿大，左侧伴小斑片状高密度钙化灶，大者约2.2*1.9cm，放射性分布异常浓聚，SUVmax7.5，代谢活跃，不除外肿瘤浸润。
之后无治疗 一直随诊观察，2018年3月怀孕，孕晚期右下颌淋巴结肿大，无用药；双腿并发血管炎，外搽倍他米松乳膏。
2018年11月中产子，产后一周出现低烧（不超过38.5℃）及盗汗，12月10日取右下颌淋巴结活检，病理显示边缘区淋巴瘤。免疫组化：CD20(+),CD19(+),CD38(+),bcl-2(+) and CD43 (弱+). CD10(-), bcl-6 (-),CD5(-), CD10(-), CD11c(-),CD23(-)，Ki-67约20%-30%。
CT结果：（1）双侧肺门淋巴结肿大，左侧最大2.7 x 1.8 cm，右侧最大3.4 x 1.8 cm。锁骨上淋巴结的尺寸左侧最大为0.9 x 2.2 cm，右侧最大为10 x 13 mm；（2）两侧腹股沟多发淋巴结肿大，右侧最大为2.4cm，左侧最大为2.5cm;髂外多发淋巴结肿大，较大者左侧为4.6cm，右侧为3.4cm; 双侧盆腔侧壁淋巴结肿大，右侧约1.5 cm，左侧约0.8 cm；脾脏大小约16cm;
治疗过程：美罗华单药治疗，每周一次（治疗时间12.20-12.27-2019.01.03-2019.01.10），共4周；随后每两月维持一次(第一次维持时间2019.2.28)
2019年4月 右下颌淋巴结肿大，双下肢血管炎复发，停止美罗华维持治疗，再次取右下颌淋巴结活检，显示边缘区淋巴瘤。免疫组化： CD19(+), CD20(+),CD38(+),bcl-2(+), CD43 (弱+), CD21(+), CD10(-), CD5(-), CD23(-), CD11c(-),bcl-6(-), MUM-1(-),Ki-67 60%, c-myc表达约为60％, EBER(+).
CT结果：(1)双侧颈部、锁骨上多发淋巴结肿大，最大的淋巴结为右下颌下淋巴结，大小约3.5cm;(2)与2018年12月CT结果对比，双侧腋窝淋巴结缩小，例如，右侧腋窝淋巴结的大小为2.9 x 1.5 cm，以前为3.4 x 1.5 cm。左腋窝淋巴结2.4 x 1.4cm，之前是2.7 x 1.8cm，脾脏大小减少为13 cm，之前为16.5 cm。(3) 腹膜后、盆腔侧壁和腹股沟淋巴结减小，例如，左气管旁淋巴结的大小为1.1 x 1.0 cm，以前为1.5 x 1.1 cm；左侧外淋巴结长2.7 x 1.9厘米，之前为4 x 3.9cm。右腹股沟淋巴结长1.7 x 1.2cm，以前是3 x 2.2cm。(4) 胸部，腹部或盆腔无新发病灶。
治疗过程：六个疗程R-CHOP（治疗时间为2019.5.2-5.23-6.13-7.3-7.25-8.15），三疗后由于双脚麻木感强烈，四疗开始环磷酰胺长春新碱剂量减半。
2019年7月2日三疗后中期petct评估结果：与2019年4月15日的CT相比，颈部、胸部和盆腔的淋巴结明显缩小，但仍然存在代谢活性，Deauville评分5分。
具体：（1）颈部双侧包括左侧IB，2、3和枕下以及右侧1B，IIb和5-锁骨上FDG代谢异常，最强烈的左侧L1B淋巴结大小为SUVmax 9.5，尺寸为14 x 9 mm，之前的尺寸约为24 x 14 mm。右侧L5淋巴结大小为SUVmax 3.5，为14 x 7mm，以前约为25 x 11mm。右锁骨上淋巴结，现在的尺寸约为8 x 5 mm，以前是13 x 8 mm。扁桃体有强烈的、略微不对称的FDG代谢异常，左上方的扁桃体大于右上方的左侧扁桃体，SUVmax 7.4。右鼻粘膜轻度不对称代谢异常,可能是反应性/炎症性.（2）双侧腋窝淋巴结肿大。 右腋下浅淋巴结，SUVmax 3.9，大小约为22 x 13 mm，之前为30 x 18 mm。右下的腋窝淋巴结 SUVmax 4.3，大小为11 x 6 mm，之前为20 x 13 mm；(3) 髂外侧和腹股沟双侧淋巴结均有FDG代谢异常。左侧髂外淋巴结SUVmax 2.9，大约26 x 9 mm，之前为36 x 13 mm。左侧腹股沟淋巴结大小为SUVmax 3.2，尺寸为14 x 13 mm，之前为25 x 23 mm；
2019年9月25日六疗后PET-CT评估；与7月2日PETCT对比，颈部淋巴结FDG代谢发生混合性变化，有的代谢活性增高，有的代谢活性降低。 在盆腔和腹股沟区域，盆腔外侧壁和腹股沟淋巴结FDG代谢增高，这与代谢活性淋巴瘤的存在有关，Deauville评分5分。
具体：（1） 颈部淋巴结FDG代谢发生混合性变化，有的代谢活性增高，有的代谢活性降低，例如，左枕下淋巴结SUVmax 4.1的尺为0.9 x 0.6 cm，之前SUVmax 2.4，尺寸类似。左L1淋巴结SUVmax 3.8,尺寸为1.5 x 0.5 cm，之前SUVmax 9.5，尺寸为1.5 x 0.9 cm。右侧L2淋巴结 SUVmax 6.3，之前先SUVmax为2.9。（2）腋窝淋巴结的FDG代谢轻度增高。 例如，右腋窝淋巴结大小1.9 x 0.9 cm，具有SUVmax 6.1，以前是2 x 1.2 cm，SUVmax 3.9。左侧腋窝淋巴结 SUVmax 4.7，大小为1.8 x 0.9 cm，之前SUVmax 3，大小为2.0 x 1.1 cm。右腋下淋巴结SUVmax 6.2，大小为1.0 x 0.6 cm，之前SUVmax 4.3，大小为1.3 x 0.9 cm。脾脏：12.5cm。（3）盆腔、双侧髂外和腹股沟淋巴结病FDG代谢异常增高。 例如，左骨盆侧壁淋巴结3.2 x 0.9 cm，SUVmax 6.7，之前是2.6 x 0.9 cm ，SUVmax 2.9。 左侧腹股沟淋巴结2.0 x 0.8cm，SUVmax 5.3，之前为1.9 x 0.8cm， SUVmax 2.2。右侧腹股沟淋巴结 1.5 x 0.8 cm，SUVmax为3.1，之前为1.2 x 0.6 cm，SUVmax为1.9.
2019年10月开始二线方案GEMOX（吉西他滨和奥沙利铂），两个疗程（治疗时间为10.3-10.17）；
11月1日 PET CT评估结果：与9月25日PETCT对比，总体而言，膈上和膈下淋巴结的代谢活性降低。 残留的FDG代谢增高淋巴结可能是残留的代谢活跃淋巴瘤。Deauville评分4分。
具体：（1）颈部淋巴结代谢降低。如左侧L5 淋巴结大小0.9 x 0.5 cm，SUVmax 3.1 ，之前 0.9 x 0.6 cm ，SUVmax 4.1. 2； 右L2淋巴结SUVmax 2 之前SUVmax 6.3。（2）腋窝淋巴结FDG代谢降低。例如，一个SUVmax 3为1.8 x 0.5的右腋窝淋巴结，之前为SUVmax 6.1，1.9 x 0.8 cm。左腋窝淋巴结SUVmax 3.5，大小为1.6 x 0.7 cm，之前为SUVmax 4.7，1.8 x 0.9cm。
12月9日穿刺左侧腹股沟淋巴结活检，病理结果如下： CD20（+）, BCL2（+）, CD43（+）, CD3（-）, CD5（-）, CD10（-）, BCL6（-）, Cyclin D1（-）, CD23（-）, CD21（-）,MYC (<5%), Ki67 30%, EBER（-）

目前无发烧盗汗现象，无进一步治疗。

疑问

1、根据病人的治疗病史和治疗效果，有无预后不良因素？此类型预后如何？
2、如何评定8次化疗的效果？R-CHOP方案前3个有效，后3个无效，是否已经出现耐药还是因为药量减半导致？
3、病人目前是否需要进一步治疗或检查？是否需要服用伊布替尼、CAR-T治疗或者移植?请主任给予最佳的建议。

4、能否选择观察，待病情发展或出现转化时治疗，但到时治疗效果不佳？

答复

从病史上，患者病理类型侵袭度不高，从2017年2月至2019年4月，未经化疗，肿瘤生长速度不快，但2019年4月病情开始变化，复检病理Ki-67由最初的20%→60%，C-MYC 60%，EBER(+)，初诊时EBV-DNA阴性，病理切片未标，有大细胞转化趋势，建议：
1、前后两次病理请一位病理大夫会诊；
2、如有病理切片行NGS，看有无不良基因突变；
3、最后一次PET/CT并未达缓解，目前停药只会导致疾病进展，对彻底治愈疾病不利。患者对化疗不够敏感，后3个R-CHOP无效，虽减量，但也说明R-CHOP并不能彻底治愈本病（敏感患者应基本达缓解），可根据NGS结果选择合适的靶向药物辅助化疗，观察不可取！
4、因目前没有基因检测结果，伊布替尼、BCL-2抑制剂均可试用，或二者联合应用；
5、可以考虑CAR-T治疗，请病理加做CD19，CD22，BCMA，CD38（初诊时CD19、38、20均阳性）；
6、也可自体移植+CAR-T，或CAR-T后加靶向药物维持一段时间；
7、一般情况下，粘膜相关淋巴瘤预后较好，本患者前期治疗比较保守，病情进展时活检部位不一定是SUV代谢最高部位，是否有大细胞转化不能排除，目前应积极治疗，争取达治愈。

点击：我也要代问诊

福寿绵长

请教：前期治疗比较保守在此例中是什么意思？

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