女性，37岁，非霍奇金ⅣA期淋巴瘤七疗后病例分析

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代问诊于2020年4月8日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

女性，37岁

多囊卵巢综合征。
2019.7腹胀3月余，病理诊断：(胃底)中度慢性非萎缩性胃炎并活动性炎，伴糜烂，HP++；(球界交界粘膜)符合弥漫性非霍奇金恶性淋巴瘤，B细胞源性。免疫组化：CD3-,CD20+++,
CK-P-,EMA-,CD30-,MUM-1+,CD21+,BCL-6+,CD10±,C-MYC弱+,Ki-67约80%+,EBV-。
8.16行PET/CT示：双侧腮腺区、双侧颈部、双侧颌下、颏下、双侧锁骨上(大者长径约2.5cm,SUVmax9.3)、双侧腋下、纵隔、左侧内乳(SUVmax2.7)、右侧膈脚后、腹腔、腹膜后、双侧髂血管旁、双侧盆壁、双侧腹股沟(大者长径约15.1cm,SUVmax20.5)多发肿大淋巴结，PET于相应部位见异常放射性浓聚影，符合淋巴瘤征象；脾脏增大，PET示其内放射性摄取普遍稍增高(SUVmax2.4)，考虑淋巴瘤浸润可能性大；双侧中量胸水并双肺部分外压性收缩；少量腹水；脂肪肝；余未见异常。aaIPI 2分，IPI 2分，IV A期。
8.18予以第一疗程R-DA-EP0CH方案治疗，美罗华600mg d0+多柔比星脂质体20mg d1-2+依托泊苷0.085g d1-4+长春新碱0.5mg d1-4+环磷酰胺1.3g d5。
8.19免疫分型：淋巴细胞比例增高，约为有核细胞的37.98%，B细胞比例显著增高，占淋巴细胞的93.17%，免疫表型异常，考虑为异常克隆性B细胞来源，请结合临床。
8.20行FISH：BCL-2基因重排阳性，BCL-6、C-MYC基因重排阴性。骨髓象：骨髓增生活跃，G/E=1.23:1；粒系比例减低，各阶段细胞形态大致正常；红系各阶段细胞比例及形态大致正常，成熟红细胞形态未见明显异常；淋巴细胞比例明显增高，部分形态异常；单核细胞比例及形态未见明显异常；全片可见巨核细胞49个，血小板不少。血片：偶见异常淋巴细胞，形态同骨髓异常淋巴细胞。
9.9予以第二疗程R-DA-EP0CH方案治疗，美罗华600mg d0+多柔比星脂质体20mg d1-3+依托泊苷0.102g d1-4+长春新碱0.5mg d1-4+环磷酰胺1.56g d5。
9.27增强CT示：双侧胸锁乳突肌深部、左侧下颌下区、双侧锁骨上区、双侧腋窝、纵隔、腹膜后、肠系膜根部、双侧髂血管旁、双侧盆壁、双侧腹股沟区多发肿大淋巴结，符合淋巴瘤；双肾囊肿；右侧附件区囊性灶，卵巢囊肿？盆腔少量积液。
9.29予以第三疗程R-DA-EP0CH方案治疗，美罗华600mg d0+多柔比星20mg d1-4+依托泊苷0.10g d1-4+长春新碱0.5mg d1-4+环磷酰胺1.5g d5。
10.21予以第四疗程R-DA-EP0CH方案治疗，美罗华600mg d0+多柔比星24mg d1-4+依托泊苷0.12g d1-4+长春新碱0.5mg d1-4+环磷酰胺1.8g d5。
11.11行PET/CT示：原双侧腮腺区、双侧颈部、双侧颌下、颏下(SUVmax2.7)、双侧锁骨上、双侧腋下、纵隔、左侧内乳(SUVmax2.7)、右侧膈脚后、腹腔、腹膜后、双侧髂血管旁、双侧盆壁、双侧腹股沟(SUVmax3.3)多发肿大淋巴结较前缩小、减少，PET示代谢较前减低(多维尔评分4分)，考虑治疗后稍好转，但仍有活性；脾脏增大，PET示其内放射性摄取普遍稍增高(多维尔评分2分)；全身骨骼放射性摄取对称性增高，考虑骨髓增生活跃；原双侧中量胸水已吸收；原双肺部分外压性收缩已不明显；脂肪肝；左肾囊肿大者同前；余未见明显异常。
11.12予以第五疗程R-GVD方案治疗，美罗华600mg d0+吉西他滨1.4g d1,d8+多柔比星脂质体40mg d1+长春瑞滨80mg d1,d8。
11.13增强CT示：双侧锁骨上区、双侧腋窝、纵隔、腹膜后、肠系膜根部、双侧髂血管旁、双侧盆壁、双侧腹股沟区多发肿大淋巴结较前缩小；双肾囊肿同前；盆腔少量积液较前吸收。
12.2行超声示：腹腔、腹膜后低回声结节，考虑恶性淋巴瘤声像，较前缩小；左肾囊肿，同前；肝、胆、右肾未见明显异常；双侧肾上腺未见明显肿块。
12.3予以第六疗程R-GVD方案治疗，剂量同上。
12.23行PET/CT示：原双侧腮腺区、双侧颈部、双侧颌下、颏下(SUVmax2.7)、双侧锁骨上、双侧腋下、纵隔、左侧内乳(SUVmax2.7)、右侧膈脚后、腹腔、腹膜后、双侧髂血管旁、双侧盆壁、双侧腹股沟(SUVmax3.3)多发肿大淋巴结大致同前，提示代谢较前稍减低(多维尔评分4分)；脾脏增大，PET示其内放射性摄取普遍稍增高(多维尔评分2分)；全身骨骼放射性摄取对称性增高，考虑骨髓增生活跃；脂肪肝；左肾囊肿大者同前；余未见明显异常。
12.26增强CT示：双侧胸锁乳突肌深部、左侧下颌下区、双侧颈内淋巴结上组、右侧结肠旁沟、腹膜后、肠系膜根部、双侧髂血管旁、双侧盆壁、双侧腹股沟区多发肿大淋巴结较前缩小，双侧锁骨上区、双侧腋窝、纵隔多发淋巴结同前；双肾囊肿同前；右侧附件区囊性灶，考虑卵巢囊肿可能性大。
2020.1.16予以第七疗程R-ICE+来那度胺方案治疗，美罗华600mg d0+依托泊苷0.15g d1-3+异环磷酰胺7.5g d2+卡铂550mg d2+来那度胺25mg QD d1-21。
2.6行增强CT示：双侧胸锁乳突肌深部、左侧下颌下区、双侧颈内淋巴结上组、双侧锁骨上区、双侧腋窝、纵隔、右侧结肠旁沟、腹膜后、肠系膜根部、双侧髂血管旁、双侧盆壁、双侧腹股沟区多发肿大淋巴结基本同前；双肾囊肿同前；右侧卵巢囊肿较前缩小。
2.10-3.1来那度胺25mg口服21日。
3.3胸部CT示：双侧锁骨上区、双侧腋窝、纵隔内、所示腹膜后多发肿大淋巴结较前无明显变化。
3.24增强CT示：右侧结肠旁沟、腹膜后、肠系膜根部、双侧髂血管旁、双侧盆壁、双侧腹股沟区多发肿大淋巴结基本同前；双肾囊肿同前；右侧卵巢囊肿。
2020.3.26免疫分型：淋巴细胞比例增高，未见明显异常免疫表型的细胞，请结合临床。
3.30骨髓象：骨髓增生尚活跃，粒红比0.8:1；巨核细胞易见，因有治疗史，请结合临床。
4.1行PET/CT示：原双侧腮腺区、双侧颈部、双侧颌下、颏下(SUVmax7.4)、双侧锁骨上、双侧腋下、纵隔、左侧内乳(SUVmax3.5)、右侧膈脚后、腹腔、腹膜后、双侧髂血管旁、双侧盆壁、双侧腹股沟(SUVmax4.5)多发肿大淋巴结大致同前，见异常放射性浓聚影(多维尔评分5分)；脾大；脂肪肝；左肾囊肿大者同前；余未见明显异常。

疑问

1、通过最后的骨穿结果和PET/CT结果，请主任进行评估效果？
2、目前患者身体状态还可以，是否合适做自体移植？移植预后怎么样？
3、是否还有其他更好的治疗方案？CAR-T效果如何，有什么风险？是否符合入组标准，何时开组？
4、如果暂时不做CAR-T或者移植，保守治疗是否可行？
5、目前腹部肿块变小，无法进行穿刺，医生建议用刚治疗前的病理做二代测序，是否有临床意义？

答复

1、DLBCL，ⅣA期，全身多发淋巴结肿大，病理初诊，除BCL-6(+).ki67(80%)外，未见明确不良预后因素，化疗R-EPOCH×4,R-GVD×2,R-ICE+来那度胺×1，肿瘤从未完全缓解，现PET/CT与12.23日PET/CT比较SUV值增高（多处）高度警惕疾病进展。
2、R-EPOCH，R-ICE均属较强的化疗方案，患者并未达CR，说明肿瘤对化疗不太敏感，有病理最好做二代测序，目前全身无可穿刺淋巴结时，可以考虑用原有的病理切片。
3、单纯行自体移植可能缓解深度不够，有条件可考虑CART治疗，单SUV值增高，不符合CART入组条件。
4、目前状态不太适合维持治疗，请密切监测淋巴结变化，如目前不做CART+自体，也可考虑试用伊布替尼等靶向药。


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