女性，56岁，间变大ALK阴性淋巴瘤复发后病例分析

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代问诊于2020年3月26日 北京医院 刘辉 门诊
病史

女性，56岁

2017年末皮肤出现红肿，可自行消退，未进行病理检查；2019年体检发现腋下淋巴肿大，进行PET/CT检查及病理检查示：间变大细胞淋巴瘤ALK阴性，免疫组化：CD21、CD23无FDC网,CD20+,PAX-5-,CD3-,Ki-67(50%+),CD30+,CD15-,LCA-/+,EMA-,CK-,S-100-,CD68-,MPO-；
(北京协和医院)PAX-5-,EMA+,CD2-/+,CD45RO-,ALK-,CD4-；
(北京友谊医院)MUM-1+,OCT-2+,BOB-1-,TIA-1+,GrB+,CD25-/+。
2019.4.10行PET/CT：左腋下及锁骨下(短径0.4-1.2cm,SUVmax27.0)、肝胃间隙、胃体周围、上腹部主动脉旁、右髂总多发代谢异常增高的结节及淋巴结(大小0.5-1.2cm,SUVmax26.3)，右肩胛部肌肉内代谢异常增高灶(大小1.2*1.2cm,SUVmax11.7)，肝内多发代谢异常增高结节(大者2.7-2.3cm,SUVmax32.8)，左侧第9后肋、胸骨体、右侧髂骨多发代谢异常增高灶(SUVmax18.6)，双肺(右肺上叶及中叶、左肺上叶舌段及下叶)代谢轻度增高的微结节(大小0.7cm,SUVmax2.8)，考虑为恶性病变，转移性可能性大；左下肺门旁代谢异常增高的小结节(大小0.8-0.6cm,SUVmax15.6)，亦考虑为恶性病变；右下颌骨局灶性代谢异常增高灶(大小1.0-1.0cm,SUVmax11.4)，不除外骨转移可能；右上颈深部一枚代谢异常增高的小淋巴结(短径0.5cm,SUVmax9.6)，性质待定；肝左外叶外突的略低密度肿物，代谢与正常肝实质相当，考虑良性病变可能，建议结合其他影像学检查；双侧乳腺代谢未见明显异常；颌面部及颈部、胸、腹、盆腔其余部位未见异常。
2019.4~7行四个周期CHOP方案化疗。
7.30行PET/CT：左侧腋窝术区未见异常高代谢灶；考虑支气管炎，双肺少许炎症；双侧胸膜、叶间胸膜小结节，代谢不高，考虑炎性，注意复查，主动脉硬化，符合PICC术后；肝脏钙化灶，胆囊炎，右下腹盲肠局限高代谢结节，不除外息肉，请结合临床其他检查，子宫肌瘤；胸骨局限骨质密度稍高伴代谢增高(长径约1.0cm,SUVmax8.4)，不除外淋巴瘤浸润并治疗后改变，请结合临床注意复查；余PET/CT显像未见明显异常。
2019.8~9行2个周期CHOPE联合西达苯胺方案化疗，其中，5疗开始吃每周两次口服西达苯胺，每次4片；最近加量每次6片，共5次。
11.15结疗后2个月复查，行PET/CT：左侧腋窝术区未见异常高代谢灶；胸骨局限骨质密度稍高伴代谢增高，不除外淋巴瘤浸润并治疗后改变，范围基本同前，代谢较前减低(SUVmax1.9)，请结合临床；原右下腹盲肠局限高代谢灶，现未见显示；双肺炎变，其内并间质性肺炎，双侧胸膜、叶间胸膜小结节，代谢不高，考虑炎性，主动脉硬化；肝脏钙化灶，胆囊炎，子宫肌瘤；余未见明显异常。
2020.1皮肤再次出现红肿，经病理活检确诊复发，间变性大细胞淋巴瘤，ALK阴性。免疫组化：CD3-,CD20-,CD30+,CD2弱+,CD5-,CD4+,TIA-1部分+,EMA-,Ki-67约50%+,EBER-。
2.20行增强CT复查示：考虑肝左外叶血管瘤；肝内多发囊肿、肝右叶钙化灶；右肾囊肿；盆腔少量积液。

疑问

1、请主任出具下一步的具体治疗方案?
2、有无新药推荐联合使用呢？是否建议自体移植呢？什么时候做移植合适呢？
3、此类型患者预后如何？

答复

1、下一步化疗可以尝试二线方案，如GDP、GEMOX，这两个方案的吉西他滨、铂类在前期化疗中没有使用过，与前期治疗没有交差耐药。
2、新药推荐BV（Brentuximab Vedotin CD30单抗）,患者淋巴瘤细胞CD30阳性。BV可以单药，也可以联合化疗，BV本身结构中有细胞毒成分，如果联合化疗需要考虑此因素。化疗如果有效，推荐续贯自体造血干细胞移植，可以在化疗4程后移植。
3、复发的AKL阴性间变大细胞淋巴瘤预后差。


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