男性，52岁，原发EBV阳性结内T细胞移植后病例分析

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什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2019年10月30日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，52岁
2017年底-2018年初发现右侧颈部有一淋巴结肿大。
2018.7.4切除送检（浙一病理会诊，为坏死组织）但B超显示纵隔有一个1.8*1.6cm淋巴结，无法取样，医嘱定期复查。
2019.1月无明显诱因发烧数日，纵隔淋巴结变1.7*0.9cm，医生发现右侧颈部切除部位处又出现一淋巴结，切除活检，病理确诊为；外周T淋巴瘤。
1.25PET/CT示；1、右侧颈部，右锁骨上，纵隔4T区多发淋巴结肿大，代谢轻度增高，考虑淋巴瘤浸润。2、脾大。3、肝脏多发囊性低密度灶，代谢不高，考虑囊肿可能。4、全身骨髓弥漫性代谢，轻度增高，考虑反应性改变。
2.15瑞金病理会诊，原发性EBV阳性结内T细胞淋巴瘤。
2.20开始化疗CHOP+GDP方案。CHOP+GDP+CHOP三疗后进行中期评估。
5.5中期评估PET/CT示；1.纵隔多发小淋巴结显示，代谢增高，右侧颈部及右侧锁骨上多发小淋巴结显示，代谢稍高，以上均考虑淋巴瘤浸润。2、右肺上叶斑结影，代谢不高 双肺多发肺气肿，双肺见胸膜增厚。3、胃壁代谢稍高，请结合胃镜检查。
后更换B方案后采干。
7.10回输自体干细胞移植，与8.12出院，出院后出现肝损伤，在本地医院护肝治疗后，有所缓解后出院。
9.17开始出现低热，刚开始一周早上37°左右，晚上38°左右，未用药治疗，一周后体温开始上升，有38.5°以上并出现血象低，又开始住院，护肝+抗生素预防性治疗，低烧并未受药物控制，体热上上下下，门诊送检骨髓检查，流式，TCR和细胞检查，没有发现重大问题，其他检查也没有发现感染灶，后检查出EB病毒感染/DNA阳性，没有针对性药物治疗，发烧开始至今快一个半月。低烧靠新癀片和激素控制。
10.21PET/CT示；1、右侧锁骨上区，右侧腋窝，纵隔双侧肺门多发淋巴结肿大，代谢增高，考虑淋巴瘤所致，代谢较2019.1.25.2019.5.5本院PET显像对比，病灶代谢高Deanville评分4分。2、脾肿大，代谢增高。3、胆囊结石。4肝脏多发囊肿。
10.19检查；谷氨酰转肽酶421；碱性磷酸酶990；肌酸激酶6；全量程式C反应蛋白75.5；

疑问

1、病人下一步应该如何治疗呢？麻烦主任给予详细的治疗建议？
2、目前发烧如何控制和排除啊？血象问题如何处理呢？

答复

1、患者移植后3个月，现低热，全血低，及脾大，铁蛋白高，EBV-DNA等，全血下降，要高度警惕，嗜血综合征，前期状况；
2、患者CRP,碱磷酶等感染指标亦高，流感IGM高，肺多发水肿，感染及病毒感染的可能亦要排除（包括TB）可测EBV感染在T细胞或B细胞，如T细胞，不考虑用低剂量美罗华清除，如感染T细胞可用嗜血04方案，低剂量激素+VP16清除。
3、淋巴结穿刺活检，证实是否复发，如复发，可考虑，DEP方案，必要时加西达本胺；

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