女性，50岁，弥漫大B细胞淋巴瘤复发二疗后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2019年11月6日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

男性，50岁
2017.11曾持续高烧两个月，当时想切脾，因身体比较虚弱就放弃了，医生曾怀疑是惰性淋巴瘤。后自行退烧，18年7月份有过小中风，11月份晕倒过一次。
2019.1月底出现反复发烧伴颌下淋巴结肿大。
2.1胸部CT平扫，两肺多发团块，结节影，考虑恶性肿瘤，右肺门增大，纵膈多发增大淋巴结，现在增大伴心腔密度降低（贫血）心包见少量积液，附件；肝脏多发低密度灶，后腹膜及肝门部周围多发肿大淋巴结，建议增强扫描，脾肿大，胆囊壁水肿。
2.11病理诊断；（颌下淋巴结）恶性肿瘤，2.18免疫组化；非霍奇金淋巴瘤，结合免疫组化结果考虑；弥漫大B细胞淋巴瘤，非GCB型，建议分子检查。
2.22骨髓常规；骨髓增生减低，骨髓中见可以淋巴瘤细胞占47.5%，粒、红、巨三系增生受抑。
2.26FISH检测基因重排阴性。
2019.2-2019.7给予6次R-CHOP+2单美结疗。
3.5骨髓活检病理；CD5阳性大B细胞淋巴瘤侵犯骨髓，不除外弥漫大B细胞淋巴瘤。
5.9中期评估PET/CT；1、淋巴瘤化疗后复查，现仅纵膈4R区遗留一枚肿大淋巴结，FDG代谢略增高，SUVmax=2.7；考虑治疗后明显好转，请结合既往影像检查，脾肿大，FDG未见明显增高，请结合临床，全身骨髓FDG代谢未见明显异常增高。2、后腹膜及盆腔可见多发小淋巴结影，FDG代谢未见明显增高，考虑淋巴结炎性增生，建议随访。3、两侧上颌窦炎性症。
2019.9复发予以RICE方案，化疗后肝脾内结节明显缩小，化疗后骨髓抑制合并脓毒症，予积极抗感染后好转。
10.21予以R-ICE减剂量化疗一次，目前骨髓抑制期在医院支持治疗。
10.31PET/CT示；1、PICC置管后，肝脏多发结节代谢活跃，胰头后，腹膜后及两侧腹股沟多发淋巴肿大伴代谢活跃，右侧髋臼及髂骨灶性代谢增高，均考虑转移性病变。2、左肺下叶及舍段慢性炎性灶伴左侧胸膜黏连增厚，心影轻大。3、两肾多发小结石，脾脏肿大，脾脏良性小钙化灶。
后续加做免疫组化CD19做两次，一次阴，一次弱阳性，CD22检测阳性。

疑问

请问主任，目前患者下一步如何治疗呢？能否到301医院入组CART实验?如果不能，请主任给予详细的治疗意见？

答复

根据病史和检查结果，一线方案治疗后病情维持时间较短，改用二线方案R-ICE后，骨髓抑制较重，出现严重感染，且疗效不佳，目前二线治疗方案第二疗程治疗后未做评估，不知二疗后病情是否有所控制，建议在停化疗3周以后做检查评估疗效，如果病情控制或者好转，就可继续二线方案治疗，如果病情没有控制或者还有进展，可以考虑做CART细胞治疗。
如果打算参加CART细胞治疗，需要在停化疗3-4周后评估病情，属于进展的病例可以入组参加临床研究，同时要求病人血象基本恢复正常，主要脏器功能无异常，没有肝炎病史，入组前一个月内，不能使用美罗华、雷那度胺和其他化疗药治疗，符合上述条件可以来我院门诊就医，联系住院行CART细胞治疗后准备工作 。

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