女性，64岁，弥漫大B细胞淋巴瘤疑复发后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2019年11月28日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

女性，64岁
2019年初发现淋巴结肿大，无其他不适，按淋巴结治疗未见好转后发现耳后数枚淋巴结肿大，伴疼痛。
2019.2.25颈部穿刺病理；淋巴增生伴局部坏死，提示B细胞淋巴瘤可能，建议切除送检。
3.8开始给予临床经验性化疗COP方案；环磷酰胺800mg+长春瑞滨30mg+氢化泼尼松50mg d1-5.
3.19军医大学附属医院会诊病理；提示弥漫大B细胞淋巴瘤，
3.25骨髓细胞检查；幼稚淋巴细胞5%，请结合病史。
3.27PET/CT示；双侧耳前，颈部，锁骨区，腋窝，纵膈，双肺门，右侧心隔角，肝门，腹膜后周围，左侧腰方肌前，髂血管旁，腹股沟多发肿大淋巴结，左侧扁桃腺，脾大，斜坡骨破坏，葡萄糖代谢增高，符合淋巴瘤可能性大。2、双侧苍白球生理性钙化。
3.30给予第一次R-CDOP方案化疗。4、24给予第二次R2-CDOP方案化疗。5.17给予第三次R2-CDOP方案化疗；6.11给予第四次R2-CDOP方案化疗；
7.9四疗后中期PET/CT示；1、淋巴瘤治疗后，纵膈及双侧肺门多发小淋巴结显示伴葡萄糖代谢增高，高于肝血池葡萄糖代谢，余全身未见异常高代谢淋巴结，多考虑肿瘤活性存在，请结合原片对照。2、双肺纹理模糊伴葡糖糖代谢略增高，炎性改变？建议治疗后复查除外肺侵犯，右肺中叶胸膜下微结节灶，硬结灶可能，必要时随诊，双侧胸膜略厚。3、肝左外叶低密度灶，未见明显葡萄糖代谢，考虑为良性病变，血管瘤？甲状腺左叶低密度伴高代谢灶，请结合相关检查；
7.13给予第五次R-CDOP方案化疗，8.7给予第六次R-CDOP化疗方案。
9.19PET/CT示；1、淋巴瘤治疗后与2019.7.9PET/CT片相比，现片示；全身未见异常代谢淋巴结，提示肿瘤活性完全缓解，2、双肺下叶基底段胸膜下磨玻璃样稍高密度影伴葡萄糖代谢略增高，多考虑炎性改变，双肺胸膜下多发微结节灶，肝左叶低密度灶，甲状腺左叶低密度伴高代谢灶，与2019.7.9PET/CT片对比，无明显变化，双侧胸膜略厚，
11.8B超，左侧锁骨上窝，双侧腋窝淋巴结略增大。

11.18CT；1、脂肪肝、胆囊未见显示，胆总管代谢性增宽，双侧冠状动脉走行区钙化灶；2、胰，脾及双肾CT扫描未见明显异常。

疑问

1、目前患者已经结疗三个月，最新评估能都证明复发进展（腋窝淋巴结略大，结疗PET显示残留淋巴结无活性）？
2、目前有必要再进一步淋巴结活检吗？
3、如果复发进展，下一步应该如何治疗？用什么方案？有必要选择移植或者CART吗？如何衔接这些治疗顺序呢？

答复

1、近期患者颈、腋下淋巴结增大，不能除外淋巴瘤复发，但B超淋巴结的结构边界清，形态规则，也可再观察一段时间，如继续增大，则活检。
2、如活检，则查病理，二代测序，验证复发后化疗可选R-EPOCH、R-CICE等二线方案，可行自体移植，并根据测序结构选靶向药或CART治疗。
3、患者如无复发，亦可用R2维持并注射一段时间胸腺肽，提高免疫力。

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