女性，32岁，弥漫大B细胞淋巴瘤五疗后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2019年11月5日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

女性，32岁
2019.6月份查体发现腹部肿块。
7.5病理示；（左腹腔肿物穿刺）病变倾向非霍奇金B细胞淋巴瘤，弥漫大B细胞淋巴瘤（生发中心源性）)CD3、CD5（部分+）CD20(弥漫+)、CD10(+)、BCL-6(+)、MUM-1(弱+)BCL-2(+90%)、C-MYC(+10%)、CD21、CD23示FDG网消失，CD15(-)、CD30(强弱不一+)、CyclinD1(-)，P53（弱+20%），Ki67阳性率约为60%，PAX-5(+)
7.15北京肿瘤医院会诊；弥漫大B细胞淋巴瘤，生发中心来源，不除外来自高级别滤泡性淋巴瘤的转化。
7.16友谊医院病理会诊；非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤，源于生发中心B细胞。
7.10治疗前PET/CT示；1、左侧腹腔内占位，周围见多个肿大淋巴结，代谢异常增高，考虑淋巴瘤可能，请结合病理（左侧腹腔肿块最大截面8.0*7.8cm、SUVmax20.8）2、左侧锁骨下及前上纵膈内稍大淋巴结，代谢轻度增高，反应性增生？建议定期复查。3、双叶甲状腺体积增大，代谢增高，请结合超声。
7.23开始治疗，予以R-CHOP方案，美罗华700mg+环磷酰胺+长春新碱+多美素60mg+泼尼松。
10.19四疗后PET/CT示；1、淋巴瘤治疗后复查，肠系膜区稍大淋巴结，较前（2019.7.10PET）体积缩小，代谢不高，前片所示余高代谢病灶本次检查未见显示，Deavuille评分1分。2、右侧腋窝局部皮肤稍增厚，代谢增高，考虑炎性病变可能性大，请结合临床。
目前已经五疗结束。

疑问

1、该病人情况，您看下一步的治疗应该如何安排？还需要几个疗程的R-CHOP方案，化疗结束需不需要再进行放疗巩固？
2、主治医生提出考虑给该病人做2次甲氨蝶呤(静脉注射）进行中枢预防，原因是，第一病人发现时属于大包块，本身属于高危因素，第二病人因穿刺组织太少未作FISH基因检测，排除双打击，三打击，也因目前已经CR无法再取组织做FISH检测了，这也是最纠结的一点，主治医生给了两种选择，1、8次R-CHOP+放疗巩固。2、6次R-CHOP+2次MTX静脉滴注+放疗巩固。
您看需不需要做中枢预防？需要的话做几次合适应该如何选择方案？
3、如果选择第2个，该病人本身属于大包块，打6次R-CHOP方案少不少，会不会影响预后？

答复

1、根据治疗前的PET/CT检查，分期在Ⅱ期，病灶主要分布在腹部，病理检查C-MYC是阴性，Ki67不是特别高，另外在治疗过程中，病灶消退的也比较顺利，4疗后PET/CT检查，基本达到缓解，根据上述实验室检查和临床治疗情况，建议在化疗6疗结束后，仍然处于缓解状态的情况下，行腹部局部放疗，进一步清除残留的淋巴瘤细胞，减少复发风险，争取长期完全缓解，在放疗结束3个月，行PET/CT检查，如果没有特殊情况，可以继续使用原化疗方案巩固治疗2个疗程，化疗期隔可适量延长。
对于巨大包块，又是Ⅱ期的病例，在化疗达到完全缓解后，行局部放疗是很有必要的，一旦病情进展后，就会失去做放疗的良好时机，而且化疗后序贯放疗，局部病灶复发的机会能极大减少，对于保持长久的缓解非常必要。
2、对于侵袭性和高度侵袭性淋巴瘤，做中枢预防都是必要的，可以减少中枢转移的发生率，一般采用常规的氨甲喋呤，阿糖胞苷，地塞米松三联药鞘，内注射，如果没有压力，常规细胞学的异常，间断预防性给药4-6次。关于大剂量MTX静脉滴注，如果没有发现有中枢转移，对于这种治疗没有特殊要求，由当地医院医生决定。
3、关于疗程数，如果4疗后达到CR，6疗后做局部放疗，放疗结束后3个月再行巩固化疗2次，这样化疗也有8疗程，如果病情持续稳定，也可以观察为主，如果R-CHOP×6再用2疗MTX，然后放疗，也做了8个疗程，对于Ⅱ期的病例也是可以的。

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