男性，48岁，大B原发中枢神经系统淋巴瘤刚确诊病例分析

娟娟 · 发表于 2019-7-17 17:16:54

代问诊于2019年6月5日北京301医院杨清明门诊
病史

男性，48岁

病史；三年前开摩托车撞倒，颅内损伤过。

2019.4.16头晕头痛，呕吐，在佛山三水区人民医院神经外科脑部CT平扫，报告显示；颅内多发结节病灶周围水肿，考虑脑转移瘤可能。

2019．4.18广州暨南大学附属第一医院神经外科住院，入院后生化血常规胸片，头颅CT，颅脑MRS,新头脑MR平扫+MRA+增强扫描报告显示；颅内多发转移瘤。胸片，心电图，泌尿彩超没明显异常。

2019．4.26进行手术切除“左顶枕开颅颅内性病变切除术”术后病理示；符合弥漫大B细胞淋巴瘤（GCB A型）其Ki67约(85%)

4、23MR示；双侧额叶，右侧颞叶，左侧枕叶，中脑，小脑蚓部及右侧小脑半球可见多发大小不一类圆形结节状异常信号影，T1WI等稍低信号，T2WI等稍高信号影，DWI上未见明显高信号，最大者约1.7×2.2cm，部分呈融合改变，病灶周围见大片状水肿，增强后病灶明显均匀强化。MRS示；左侧枕叶病灶各代谢物NAA,CR峰值较正常脑实质减低，CH峰较正常脑实质增高，部分区域CH/CR比值较正常脑实质增高。3D TOF MRA示；右侧椎动脉远段管径纤细影像学诊断；1、脑内多发转移瘤。2、右侧椎动脉发育细小，余头颅MRA未见明显异常

4,24CT示；右肺下叶基底段胸膜下见小结节高密度影，边界清，大小约0.5×0.4cm,与肺未见异常密度；影像诊断；右肺下叶基底段胸膜下结节灶，考虑纤维增殖灶，必要时复查。

术后有低烧和颅内压较高，4.27-29晚上颅内压25-30，偶然有头昏头痛症状，睡眠质量较差，5.8日术后拆线，拆线后到现在一切正常。

2019.5.31北京肿瘤医院李向红病理会诊示:弥漫大B细胞淋巴瘤，生发中心细胞来源，建议做FISH检测进一步明确是否为高级别B细胞淋巴瘤。

2019.4.28二代测序报告：MYD88和TP53突变，其他无异常。

疑问

1、请问主任，目前病人是否属于原发中枢弥漫大B?预后如何？

2、应该如何治疗？用什么方案化疗?用药如何？大概几个周期？需要结合放疗或者移植吗？

3、如果放疗，什么时候放疗合适呢？放疗的副作用有哪些？

4、如果移植，什么时候移植?自体还是异体？

5、如果一线治疗无效或者效果不好，那么PD1可以使用吗？还有什么药物推荐？

答复
1、本病临床表现和各种检查提示病灶集中在头颅内，身体其他部位没有发现淋巴瘤病灶，病理类型又是中枢淋巴瘤最常见的弥漫大B细胞型，因此诊断考虑为原发性中枢神经系统淋巴瘤，弥漫大B细胞型，这种类型的淋巴瘤对于治疗反应，缓解后病情稳定情况，以及复发的情况均不如普通的弥漫大B细胞淋巴瘤，此外本例病理检查显示Ki67比例非常高，大于90%，怀疑高级别B细胞淋巴瘤，因此预后不好。

2、首选化疗控制病情，化疗可以尽快缩小颅内病灶，减轻病灶周围的水肿，降低颅压。已改善症状，通过数个疗程的化疗，如果能达到完全缓解或者接近完全缓解，即可以开始做头颅放疗，在化疗的基础上，放疗可以更彻底杀灭残留的肿瘤细胞，对于维持病情持续稳定非常重要，化疗至少需要4-6个疗程，病情控制后再开始放疗。

化疗首选大剂量甲氨蝶呤（MTX），比较常见的方案是MTX联合阿糖胞苷，这个方案属于治疗指南推荐的治疗方案，比较常见，但是效率不是很令人满意，也可能与本病天然耐药有关，近年来用MTX联合伊布替尼，来那度胺的方案逐渐增多，由于药物可以进入颅内的浓度较其他药物高，疗效也比较突出，使用这种治疗方案的病例逐渐增多，由于本例检查存在MYD88和TP53突变，因此有出现耐药的可能，如有可能建议使用MTX联合伊布替尼，来那度胺的治疗方案。

3、最初的治疗以化疗为主，如有效果，在治疗四个疗程后检查评估，争取达到完全缓解后再开始头颅放疗，最好采用全头颅普放和局部重点放疗相结合，这需要放疗科的医师来安排具体的治疗措施，剂量和时间安排。放疗副作用一直是近期出现，移植远期出现，近期出现的是放疗引起的细胞水肿等症状，较晚出现的是记忆力下降，反应迟钝等副作用，放疗科医师会详细交代。

4、放疗和化疗结束后，再考虑择机做自体干细胞移植的问题。

5、如果一线化疗治疗无效或者效果不好，就不能马上做放疗，这时可以考虑用PD1联合化疗治疗，对于原发中枢淋巴瘤，PD1的治疗是有效的，但是单药的效果有限，应当联合化疗药一起治疗，如联合脂质体阿霉素，盐酸氮芥，伊布替尼等几种药。