男性，67岁，弥漫大B细胞淋巴瘤三疗后病例分析

娟娟

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代问诊于2019年3月27日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，67岁

病人1952年出生，现67岁，有冠心病史10年，甲状腺功能减退10余年，脑梗病史4年，无肝炎等其他病史。

2019年1月因天气冷，感觉心脏不舒服，在交大二附院做了心脏及脑部检查，结疗需要做心脏支架手术，在随后的进一步检查中，做了腹部CT发现肝右叶11.1*9.3cm混合回声团块，再经过血液科会诊，确定为弥漫大B细胞淋巴瘤，分型为GCB亚型，确诊前，病人没有淋巴瘤的不适症状，从2018年10月到2019年1月之间，体重减轻了6斤左右，人看起来消瘦了许多。

2019年1月20日住进交大附院血液科，先后两次做了肝脏肿块穿刺(医院解释为；首次标本量不足，为做后续病例监测，需要做二次肿块穿刺）。准备做化疗前，连续两天晚上七点出现发烧，体温38度3，用退烧药后症状解除，同时抽血化验结果无炎症等异常，还做了一次PET/CT检查，住院第3天注射美罗华及其他化疗药物，发烧症状没有再次出现，截止到3月10日使用R-CHOOP方案第三次化疗结束（周期大约21天）根据主治医生的要求考虑到病人年龄偏大，美罗华每次申请7支，其他化疗药物都是减半。

3个疗程下来，腹部B超结果显示，肝部的肿瘤没有变小，每个疗程中，病人化疗药用药第一天至第四条胃口很好，精神状态也较好，药第五天开始胃部明显不适，食欲下降，进食量明显减少，从1月份入院至3月20日体重从70kg将至约64kg，，氯化钾缓释片，出院口服双环醇片，盐酸曲美他嗪片骨化三醇，骨化三醇软胶囊，辅酶q片，碳酸钙D3颗粒，以冠心病原用药和甲状腺原用药，三疗结束后由于胃顶的疼，主治医生将口服药停服，仅吃保肝的药物，胃部难受大幅缓解。

3月18日与主治医生沟通，医生答复之前的治疗效果不理想，病情仍在进展，3月10日住院期间，有基因检测相关检查未完成，现在需要换方案。

3月20日开始，每天下午至晚上开始出现发烧症状，最高超过38度，早上逐渐恢复，连续3天区医院做了血常规，感染源等检测，注射升白针和点滴消炎药，3月24日晚体温恢复正常，目前病人精神状况较好，体力一般。

3.25日周小鸽病理；肝穿刺弥漫大B细胞淋巴瘤，生发中心外。

疑问

1、麻烦主任给予分期？

2、三个mini-rchop疗程已经做完，报告显示肿块无明显缩小，是否怀疑原发耐药？是否需要做PET/CT再确定？下一步应该如何治疗？用什么方案？根据病人的身体情况，是否建议减量？还是足量？

3、听说肝部原发本来就比较罕见，有没有类似的病例可以参考，此类病例预后如何？

答复
1、分期目前颈，腹腔多发淋巴结大，肝脏大包块骨穿未见异常，可定位ⅢE期，不过PET/CT显示骨骼多发低密度影，虽SUV不高，应高度警惕是否有早期骨侵犯的可能，另腹腔少量积液未见检查结果，是否有肿瘤侵犯要继续观察，这两处一旦有肿瘤证据则为Ⅳ期，另外，肝脏包块>10cm,应按Ⅳ期治疗。

2、患者Ki67(70-80%)bcl2+、cmyc（30-40%）均为不良预后，可调高剂量，采用减量R-EPOCH或加用靶向药物。

3、二代测序。

4、肝部淋巴瘤确实较少，预后不好说，但病理结果显示有预后不良因素，再看一下二代测序结果吧。

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