女性，64岁，非霍弥漫大B细胞淋巴瘤五疗后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2019年3月2日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

女性，64岁

自幼有心动过缓病史。既往有带状疱疹10余年，平素无不适，30年前因左侧肋部疼痛行左侧6,7肋骨切除术，病理怀疑结核性病变。

2018、8月 面部疼痛，右侧面部浅感觉迟钝。

2018、9月 颅脑MR;双侧三叉神经受损。

2018,10月 颅脑MRA示；右侧上颌窦，鼻腔，筛窦，翼颚窝，鼻咽部占位性病变。

2018、10月 行鼻窦CT示；右侧上额窦，鼻腔，筛窦，翼腭窝，鼻咽部占位性病变骨质破坏，考虑为恶性肿瘤。

2018,10月、鼻腔肿物活检病理示；弥漫大B细胞淋巴瘤，生发中心来源。后完善PET/CT检查评估分期为Ⅳ期。

2018.10月治疗前PET；1、鼻咽部活检术后（病理示DLBCL）上述右侧颌面部各部淋巴瘤浸润，多区域淋巴结（颈部右侧，颈部双侧Ⅱ区，左侧腋窝，纵隔，双肺门，上腹腔中腹腔及腹膜后）活动性淋巴瘤病灶。双器官(双侧乳腺，肝脏，胰尾部，左侧肾上腺，双肾，中腹腔小肠区，多发骨骼/髓)淋巴浸润；双肺多发斑点状阴影，中高度摄取FDG，淋巴瘤不能排除，Deauville评分；5分。2、右侧颌面部软组织肿胀。

2018．11月、行全身化疗，具体用药；环磷酰胺1.1g d1吡柔比星60mg d1长春新碱2mg d1泼尼松片100mg d1利妥昔单抗500mg

2019.1月PET/CT示；恶性淋巴瘤化疗3疗程后，与2018.10.29本院PET/CT片比较示；1、颌面部右侧颧骨下方，颈右侧颌下及肌肉间隙，颈部，右侧血管间隙，左侧腋窝，双肺门及纵隔内，多发肿大的淋巴结，代谢异常升高，部分淋巴结较前增大，部分淋巴结中心液化坏死，均代谢升高（整体较前代谢减低）沿右侧翼腭窝，颞下窝临近骨壁旁软组织较前范围缩小，此次显示代谢升高并累及临近骨骼；右肾稍高密度影，代谢升高（原片所示其余双肾多个病灶此次显像未见明显异常），双肺多发斑片状阴影，中高度摄取FDG;提示上述病灶仍存较高生物学活性；Deauville评分；5分。2、原鼻咽右侧壁肿块显示不显著，此次显像鼻咽双侧壁对称性略增厚，咽隐窝可见，代谢对称性升高；肝内多发低密度影，部分代谢轻微升高；右侧肾上腺略增厚，代谢轻微升高；提示上述病灶治疗后缓解，但不除外仍残存少量生物学活性。

入院一疗后面部肿胀减轻至五疗，五疗后面部肿胀开始严重，且有烧灼感，病灶侧腮下颈部淋巴结也开始肿大。每天下午4点左右开始发烧37至38.5度，超过38度给予常规退烧药，每次入院化疗期间体温正常，三疗后至今病灶侧鼻腔开始流黄色鼻涕，且气味很臭。

2019.2.27.周小鸽病理会诊结果；非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤，生发中心外活化B细胞来源。

疑问

1、肿胀原因是感染还是新病灶？如感染现在用些抗生素效果不埋想，有什么好的治疗方法？面部用不用再次活检  

2、发烧原因是白细胞低引起的感染还是肿瘤热？  

3、鼻涕臭是肿瘤物还是鼻腔感染？怎样可以鉴定？  

4、入院准备6疗，现治疗医院告诉现用化疗方案已没有效果，面部现在肿胀严重，不能放疗 。之前的化疗方案是否效果已不大？(原医院6次化疗，然后放疗)后续釆用什么化疗方案治疗，化疗次数是否做足8次？

答复
1、目前肿胀原因首先考虑是病灶未见有效控制，在此基础上，可能合并有局部的组织坏死，所以肿胀不能有效控制，并且出现气味很臭的情况出现，这种情况下单用些抗生素效果不理想，必须联合化疗，尽快控制病情，肿胀和异常的气味才能消失，此时再次活检意义不大。

2、发烧原因很可能也是两种原因，即肿瘤热合并感染。

3、鼻涕臭主要是鼻腔感染，这种感染是有肿瘤坏死而引起，如果想要搞明白，还是要做坏死局部组织的活检，特别是需要病灶深部的活检，通过病理检查，就能看大量的坏死粘膜组织，并可见不同量的肿瘤组织和细胞，就能够看清楚这种情况的原因和现状。

4、出现目前这种现状，其实是肿瘤有部分进展，虽然检查提示有许多地方的病灶缩小或者代谢减低，提示有些部位治疗是有效的，但是在颜面部和副鼻窦处，确实是现在的化疗方案没有控制住病情，需要尽快更改治疗方案，控制病情，才能改善症状。

建议改用二线治疗方案，如DICE,或者EPOCH方案，同时联合美罗华更好，经过四个有效治疗的疗程，如果病情好转，病灶得到有效控制，可以做颜面和副鼻窦的局部放疗，放疗结束后需要休息3个月，此时再做3-4个疗程的化疗，有可能较好的控制病情，那时我们可以再联系，沟通治疗的信息。

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