女性，37岁，弥漫大B生发中心淋巴瘤四疗后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2018年10月12日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

2018-04-06”于医院再进行行“超声检查”示“右侧颈部囊性包块”。未检查出结果

2018-06-09”于医院行“CT检查”示“右侧胸锁乳突肌旁团块，考虑肿大淋巴结”，并自觉加速生长。

2018-06-12——2018-06-22，住院入住口腔科，检查：颈上部右侧相当于舌骨水平，胸锁乳突肌中1/3皮肤隆起，可以打及一约8cX5cm大小的肿物，肿物上至乳突，下至锁骨上约4cm,前至下颌角下约2cm,后至胸锁乳突肌上后缘。

颈部多发肿大淋巴结。超声穿刺活检示：(右颈部肿物活检)送检组织严重挤压，内见弥漫异型细胞浸润，结合免疫组化结果，符合非霍奇金淋巴瘤，W0:弥漫性大B细胞淋巴瘤(生发中心源性)。免疫组化：肿瘤细胞CD20(弥漫+)、CD10(+)、bcl-6(+)、MuM-1(-)、b c l-2(+)、P53(+80%)、C-myc(-)、CD3(-)、CD5(-)、CD21示残存FDC网、Cyclind1(-)、CD30(-)、CK(-)、TTF-1(-)、KI-67阳性率约80%。。

2018年06月23日-7月10日转入院一疗入院。 当天做骨髓检查，送检天津血液所，检查P2淋巴细胞站5%，其中CD3+占54.9%，CD3+CD4+占22%，CD3+CD8+占30.9%；CD19+占6.8%（轻链为双克隆表达）；CD3-CD(16+56)+占39.6%，淋巴细胞比例低。

6月29日petct右侧口咽部软组织增厚呈团块样，FDG异常浓集，SUVmax为8.7.双侧颈部（最大者位于右颈，约4.1*2.5cm）、双侧腋窝、纵隔内、左侧内乳区、腹腔肠系膜区、腹膜后（最大者约6.2*5.1cm），双侧髂血管旁、双侧腹股沟区多发肿大淋巴结，FDG异常浓集，SUVmax为12.8.腹腔结肠、直肠多处增厚，以升结肠及直肠为著，累计肠壁全层，FDG异常浓集，SUVmax为19.7.胸腰椎多处，双侧肩胛骨、胸骨、双侧肋骨、骨盆骨、双侧肱骨及股骨近端髓内代谢增高，考虑骨髓受累可能大。

超声波检查，双侧腹股沟右侧大者1.4*0.6cm，左侧1.1*0.6cm；双侧腋窝右侧大者1.7*0.7cm，左侧2.3*0.6cm。

使用R-chop方案进行治疗，出院辅以长效升白针。

7月23日-7月30日二疗入院，右侧颈部大者1.0*0.8cm，左侧锁骨上区大小约1.3*0.6cm，双侧腹股沟右侧大者0.8*0.5cm，左侧0.9*0.4cm；双侧腋窝右侧大者1.3*0.6cm，左侧1.0*0.5cm。腹部及腹腔后多发大小不等淋巴结影，大者直径约0.9cm。

治疗方案R-chop治疗，并于7月27日给予腰穿+鞘内注射1次。出院辅以长效升白针。

出院后第三天开始口周疱疹，感染发烧，并连续三天吊瓶治疗感冒发烧，后症状情况未减轻，于8月7日入院治疗给予炎琥宁抗病毒、依替米星抗感染，人免疫球蛋白增强免疫，退热，保肝等治疗，4天后身体逐渐恢复健康。

8月23日-8月27日三疗入院，腹部（包括盆腔）平扫：较2018.7.23CT，腹腔及腹膜后多发淋巴结未见明显变化；余见大致相仿。于8月24日给予R-chop方案。出院辅以长效升白针。

出院后用药治疗：泼尼松片、泮托拉唑胶囊、恩替卡韦分散片、钙尔奇D。9月12日-9月17日四疗入院右侧颈部大者1.0*0.6cm，左侧锁骨上区大小约1.6*0.5cm，双侧腹股沟右侧大者1.3*0.6cm，左侧0.9*0.4cm；双侧腋窝右侧大者1.5*0.5cm，左侧0.9*0.4cm。腹部CT较2018.8.23CT腹腔及腹膜后多发淋巴结未见明显变化；余见大致相仿。出院辅以长效升白针。

给予R-CHOP方案化疗，现该疗程前半程静脉化疗结束。

出院后用药治疗：泼尼松片、泮托拉唑胶囊、恩替卡韦分散片、钙尔奇D。

患者精神状态一般，食欲一般，睡眠良好，大便正常，小便正常，体力情况良好，体重无明显变化。

10.5PET:1.淋巴瘤治疗后，肠系膜区见散在小淋巴结，FDG代谢不高，2.多个胸腰椎，骶椎及双侧髂骨FDG代谢水平不均匀性轻度增高，未见骨质明显异常。

疑问

1. 4次治疗效果评估如何？疾病进展的可能多大？是否需要变换方案,下一步的治疗方案？

2. 是否需要做腰穿+鞘内注射进行中枢防范？需要多少次？还需做何种防范？

3. 医生建议下一步采干，方案CVP，讲以前的治疗方案不满足采干的条件，是否合理？有无必要更换方案？

4. 此治疗是否必须进行自体移植或有更好的治疗方案？

5. 对于此种病例在后期的治疗中要注意何种事项？

答复
1.根据PETCT检查结果分析，治疗前全身多发肿大的淋巴结基本消失，活性恢复正常，原有腹膜后的较大淋巴结(6.2*5.1cm)已经消失，仅在肠系膜区可见散在小淋巴结，代谢正常，多个胸腰椎及骶椎和髂骨代谢轻度增高。提示治疗效果很好，基本达到完全缓解。

因为就诊时病灶分布范围较广，除了浅表淋巴结，纵膈肺门，腹膜后等深部淋巴结也有受累，肠道，骨骼多出受累，病理检测P53(+80%)、Ki-67约80%, 这些提示有多个高危因素。因此整个治疗计划应完成8个疗程。最好后四个疗程的治疗方案适当加强，可以用R-CHOPE，在原方案基础上增加足叶乙甙。从而减少复发风险。

关于中枢预防，对于侵袭性淋巴瘤，在治疗缓解后都需要做中枢神经系统的预防治疗。一般做4-6次，如果没有发现异常，可以定期观察，以后每数月定期检查脑压和脑脊液，及时发现异常情况。

2.采集干细胞选用什么方案，这没有绝对原则，各个医院和医生有自己习惯的方案，只要达到治疗目的，副作用小，就可以使用。对于有高危因素的患者，在化疗治疗达到缓解后，做自体干细胞移植可以降低病情复发的风险。但是这种治疗也不是绝对有把握治疗后病情不复发。同时这种治疗也有较大的副作用。如果病人或者家属不同意做，也可以通过其他的巩固化疗的手段达到目的。

3.通过相对集中的化疗和巩固治疗，病人的免疫功能和造血功能受到一定的损伤和抑制，此时身体较弱，免疫功能差，容易出现各种感染，包块病毒和真菌感染。需要防止受凉，减少接触有病的患者，加强营养，注意休息保证睡眠。度过化疗期后，身体可以逐渐恢复。

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