本帖最后由 橙色雨丝 于 2021-5-26 11:09 编辑
蕈样霉菌病/Sezary综合症（Mycosis Fungoides/Sezary Syndrome），是皮肤淋巴瘤中最常见的类型，几乎占到所有皮肤淋巴瘤的一半，所以，严格的说这种类型才是皮肤淋巴瘤中最具代表性的类型，需要给予足够的篇幅来描述。
蕈，蘑菇也；霉菌，真菌也；蕈样霉菌病，外观像蘑菇的真菌感染性疾病也。然而，现在我们已经知道这个描述是完全错误的，蕈样霉菌病其实与真菌感染一点关系也没有，这是一种不折不扣、如假包换的Ｔ细胞淋巴瘤，可是，历史上的名称却保留了下来，我们也只能将错就错，继续这么叫下去（以下简称为MF）。
Sezary综合症，原本被认为是MF的一个白血病样的变种，也被认为是MF晚期的一种表现形式，但新的研究认为在细胞来源、免疫表型等方面与MF还是有所不同（以下简称为SS）。2016版WHO淋巴造血系统肿瘤分类系统将SS当做一个独立的分型，不过目前仍有人认为一部分SS是继发于MF的，两者不能完全分开。
MF有几个变种，这里只探讨经典型的MF。MF的中位发病年龄是55-60岁，男女比例大约是2:1，最初发病部位一般都在太阳晒不到的地方，比如屁股。因为是一种惰性的疾病，所以几乎所有患者都会经历红斑期（patch）、斑块期（plaque）、肿瘤期（tumor）等阶段，历时几年到几十年。Patch指任何尺寸但不高出皮肤表面的病变，Plaque是指任何尺寸但高于皮肤表面的病变，Tumor则是指直径大于1厘米的结节性或溃疡性病变。如果一上来发现的就是肿瘤性的病变，之前没有经历过红斑期和斑块期，那么MF的诊断会有非常大的疑问，很可能是其它类型的皮肤淋巴瘤。
MF的典型的免疫表型是CD3+/CD45RO+/CD4+/CD8-，偶尔也能遇到CD4-/CD8+的类型，但与前者在临床上没有什么区别。与所有的Ｔ细胞淋巴瘤一样，MF细胞也经常丢失一个或多个Ｔ细胞抗原（CD2、CD3、CD5等），如果一个都没丢，需要怀疑这到底是淋巴瘤还是正常的T细胞。有时候，虽然是经典的CD4+/CD8-类型，但是却表达细胞毒性蛋白，比如Granzyme B，TIA-1以及Perforin，这往往发生于肿瘤期的病变，提示侵袭性增强。
对于系统性淋巴瘤，我们经常说分期与预后的关系不是那么密切，还有很多其它的因素要考虑。然而，对于MF，分期与预后的关系非常非常密切，比如说T1a/IA期的患者的总生存期与同龄正常人群完全没有区别，而T4/IVB期的患者的中位生存期大约只有一年半左右，简直是天上和地下的区别。
关于分期，可以采用ISCL/EORTC标准，先做一下TNMB分型，其中Ｔ是皮肤病变，N是淋巴结累及，M是内脏侵犯，B是外周血。这里只介绍Ｔ：T1即红斑和斑块累及范围小于10%的体表面积；Ｔ2即红斑和斑块的累及范围大于10%的体表面积；Ｔ3即存在肿瘤性病变；Ｔ4即所有病变所累及的范围大于80%的体表面积，或者是红皮病。其中，仅有红斑可以写成T1a或Ｔ2a，还有斑块的要写成T1b或Ｔ2b。接下去可以根据总的TNMB的情况做分期，从IA到IVB，这里不再详述，只说两点：第一，即使外周血中有一点点MF细胞比如说5%但只要符合T1或Ｔ2的标准仍然可以算是早期；第二，IIA及以下的MF都算是早期，IIB到IVB的MF都算是晚期，早期和晚期的疾病除了预后不同以外，在治疗方法的选择上也有所不同。
说到治疗，MF的治疗手段非常多，这里简单的列举一下，不作为任何具体病例的治疗建议：
1）观察。总的来说MF的预后是很好的，只有大约1/4的患者会像一般的外周Ｔ淋巴瘤一样持续进展，所以，很多情况下适合于观察，也许很多年都没事。
2）手术。如果是孤立性病灶，有时候手术切除也可以实现很好的疾病控制，但是真正适合于手术的情况不多，前面说过，孤立性病灶要注意除外其它类型的皮肤淋巴瘤。
3）局部激素治疗。操作极为简单，用激素软膏抹一抹就行，早晚期都适用。
4）UVB治疗。光疗的一种，皮肤科医生的专长，很多皮肤病例如银屑病、白癜风都用，适合于红斑期的疾病。
5）PUVA治疗。补骨脂素联合UVA，比上面的UVB更进一步，适合于斑块期的疾病。
6）放疗。对于局限期疾病，具有治愈可能，对于晚期疾病，可以起到缓解作用。
7）干扰素a。一般用于二线治疗，有时可以带来非常持久的缓解，主要问题是可耐受性。
8）Bexarotene（贝沙罗汀）。局限期用凝胶，晚期用胶囊，效果都很不错，是前面几种手段失败后很好的二线治疗选择，可惜在国内未上市。
9）氮芥软膏。
10）低剂量口服甲氨蝶呤。可与上面所提到的其它治疗方法一起使用，起到增效的作用。
11）留可然。同上。
12）Vorinostat（伏立诺他）。口服HDAC抑制剂，与西达本胺同属表观遗传学药物，在国内做过临床试验，但什么时候上市不知道。
13）Alemtuzumab（阿伦单抗）。CD52抗体，对SS以及红皮病期的MF更为有效。国内尚未引进。
14）Brentuximab Vedotin（本妥昔单抗）。CD30抗体偶联药物，适用于部分CD30阳性的MF/SS，得到了FDA批准，国内也已上市。
15）Poteligeo (mogamulizumab) 。日本研发的新药，趋化因子受体4单抗，2018年8月刚获得FDA批准，适用于复发难治的MF/SS，对于多次复发，前面各种治疗均已失效的患者来说可能是一个救命药，可是不知道什么时候国内才会有。
16）系统性化疗。说到化疗，大家就会想起经典的CHOP方案，确实，有的血液科医生遇到MF总有一种给患者立刻上CHOP的冲动。然而，NCI的临床证据显示，联合化疗（combination chemotherapy ）与序贯化疗（sequential chemotherapy ）相比，并不能给患者带来更长的生存期，只带来更高的毒性和随后对化疗耐药的疾病，就拿CHOP来说，虽然缓解率尚可，但缓解的可持续性令人失望，所以，还不如用单药做序贯化疗。对于进展较为缓慢的疾病，单药化疗可以选用留可然、环磷酰胺、或依托泊苷，对于进展较快的疾病，可以选用吉西他滨、脂质体阿霉素等。对于年轻的患者，在肿瘤负荷非常大的情况下，如果急需尽快降低肿瘤负荷，可以考虑做联合化疗。
17）异体干细胞移植。作为最后一线的治疗手段，仅限于少数适合的病例。
（完）
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