男性，28岁，弥漫大B细胞淋巴瘤七疗后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2018年5月22日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

男性，28岁

2017年11月底因胃不舒服去医院检查出弥漫大B淋巴瘤（GCB IIB期）。在化疗前没有做pet直接上化疗，第一至三个疗程采用R-CTOP，三疗后重庆新桥医院问诊，并在新桥医院做了四疗，才用R-CETOP。并且做了pet做中期评估，胃显示SUVMax38.3，超声波胃镜显示胃壁不规则增厚。第五疗采用二线方案R+顺铂+阿糖胞苷。因方案比较重，期间感染。做检查发现效果不大，又重新做了免疫组织化，与原来确诊时结果一样。（胃弥漫大B细胞淋巴瘤GCB  IE2）第六辽和七疗采用R2+CMO。（美罗华加来那度胺国产）。后检查B超发现脾增大，疑是转移？考虑病情加重。

疑问

1 两次病理报告基本一致，有必要再做一次免疫组织化？

2 基因检测报告是否准确（取的第一次确诊的蜡片做的标本）？是否已排除双打击和三打击？是否存在双表达或三表达？（主治说根据二次免疫组织化是双表达，是否正确）

3 最新的B超结果显示经R2+com的治疗病前是否加重？脾增大是否病灶转移？

4主治说现在耐药，化疗药物基本起不了效果。是否做耐药检测（因病灶在胃部，做耐药成功率极低）？

5主治建议做Cart，但病理报告中没有CD19，现在加做CD19，如果CD19+，做Cart可行吗？主治说只有40%几率.如果cd19-或者缺失，哪后续治疗该怎么办？

6 后续该如何治疗？有没有有效的治疗方案？是否需要自体或者异体移植？有必要放疗吗？

答复
1、虽然两次的报告结果基本一致，但是由于前期的治疗小伙不令人满意，有必要对前期的病理诊断进行复查，另外也有必要明确有没有双重打击的可能性，所以再做一次病理检查是有必要的，两次病理诊断对于判断预后和进一步调整方案还是有必要的。

2、对于基因检查的结果我们没有理由怀疑他的正确性，取得第一次或者第二次活检的蜡片做活检，它都来源于胃组织，结果应该可信，检查结果没有发现双重打击的情况，但是出现了TP53基因突变的阳性结果，这个结果提示本病治疗和预后有一定的难度，这是个不利的因素。

3、B超结果显示的脾脏大，期内有结节，提示脾脏受累，但不能肯定是病情加重，因为没有以前的B超对照，可以找出以前的B超检查对比本次检查，了解是否病情加重。

4、如果有条件做耐药检查，可以做，这样帮助医生在治疗方案的选择上少走弯路，同时选择敏感药物，提高治疗效果，争取达到完全缓解。

5、每个人的淋巴细胞都会有CD19的表达，只是有人表达高，有人表达低，不同的表达对于治疗的选择有一定的影响，即使CD19的表达不高，还可以选择CD20或者CD22、它们也可以做CART细胞治疗的靶标。

6、对于后续的治疗。因为目前胃壁有比较大的溃疡，所以不建议在化疗效果不好的情况下选择CART细胞治疗，因为有巨大溃疡，CART细胞治疗可以造成胃壁出血和穿孔风险较大，此时不是做CAR细胞的选择时机。

    那么下一步治疗用那些方法好呢？我觉得可以选择其他的二线治疗方案，比如EPOCH方案，这个方案对于C-MYC阳性的病例，双表达或则双打击的病例效果都会更好一些，另外也可以选择做自体干细胞移植，通过自体干细胞移植也能够把病情控制的较好，第三，胃的淋巴瘤比较局限，可以在化疗效果不好的情况下选择胃的局部放疗，对于胃淋巴瘤也是一个比较好的治疗选择。

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