男性，66岁，弥漫大B细胞淋巴瘤六疗后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2018年7月2日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

       患者糖尿病7年＋，控制良好 ；肝功正常，但原不知何时感染小三阳，产生抗体，华西检查有显示阳性，但后回附近医院检查显示阴性。目前血栓检查没有，但华西检查还存在。

2017年10月底在四川省肿瘤医院切除右睾丸，活检病理：非霍奇金弥漫大b淋巴瘤。手术后，行PET/CT发现身上淋巴基本均有。2017年11月底行第一次化疗，R-EPOCH方案＋鞘注，病人出现骨髓4度抑制，穿PICC管右侧大臂，右上肢PICC管处等部位形成血栓；第二、三次行R-CHOP方案+鞘注，第二次后做增强CT评判PR，第三次化疗后得间质性肺炎，停止使用美罗霍；第四次方案CHOP方案＋鞘注；四次后PET/CT显示腹膜后主动脉旁SUV值从8.0变为11.0，评判PD；第五次行来那度胺25mg（21天）+CHOP方案；2018年5月10日华西肿瘤科进行第六次化疗，行来那度胺20mg（10天）+ICE（减量25%），病人5月31日晚发烧，前往华西急诊治疗，输12h一次的哌拉西林舒巴坦钠注射液，6月2日退烧，6月4日腹部疼痛拍CT（平扫）发现腹膜后约平右肾静脉一下水平至入盆平面见大小约7.5*4.0*11cm软组织密度团块影，回家后服用曲马多2颗/天止痛；6月9日华西医生建议服用140mg*4颗/天的伊布替尼口服靶向药治疗，服用7天后腹痛明显，于6月16日前往附近医院拍CT，怀疑腹部肿瘤破裂，后确定误诊，于6月18日继续服用伊布替尼；6月20日行增强CT，腹膜后约平右肾静脉一下水平至入盆平面见大小约12*7.8cm软组织密度团块影。6月20日华西医生建议介入科治疗腹部肿瘤，介入科建议采用I125粒子或微波局部治疗，目前我们还不知是否要介入治疗？

病人血项正常，能进食软烂饭食（较原量减少），吃饭时有恶心呕吐的感觉，大便和小便没有原来顺畅，但也能排便。每天食1颗达美康（降血糖），半颗倍他乐克缓释片（降心率，病人自身心率90-120之间，原健康时自身心率80+），恩替卡韦1颗，曲马多缓释片1颗，伊布替尼4颗，每天打一针4000IU的依诺肝素。病人目前就是觉得腹部隐痛，睡觉左侧右侧都有压迫疼痛，走路走久后觉得抖动阵痛，睡眠不如从前，主要有时候会产生疼痛。

疑问

1.在去年11月安置PICC管，如前往治疗是否需要拔出？

2.目前对于患者情况是否还有有效的治疗手段且方案是什么?

3.目前患者如何缓解腹部疼痛问题，是否需要介入治疗？

4.目前是否能前往接收杨教授的治疗，杨教授是否能收治病人？

5.最近加做CD19（华西病理科做）显示为阴性，还有cart的机会吗？切片已切不出来了。

6.现在腹部问题的情况下，能否乘飞机前往，前往后何时可以入院治疗？

答复
1.PICC管子使用3-6个月后，最好拔除，如长期留存，出现血栓的风险较大。

2.对于原发性睾丸淋巴瘤，化疗常常疗效欠佳，多采用强烈化疗并预防中枢受累。本例虽然使用了较强的化疗方案，也未能控制病情，同时也出现骨髓抑制，血细胞严重减少，继发感染。近年来，有报道国外病例试用PD1治疗有效，但缺少大样本数据。我们曾经治疗一例晚期原发性睾丸淋巴瘤患者，PD1联合化疗，取得较好的效果，接近完全缓解后，改用雷那度胺加依鲁替尼，地塞米松维持治疗，目前病情平稳。建议你们可以在当地医院采取上述方案治疗。

我科的治疗方案是，PD1, O药,每公斤体重3mg静脉输注，三周一次。同时用化疗方案脂质体阿霉素，吉西他滨，长春地辛和强的松。也是三周化疗一次。供参考。

3.介入治疗可以缓解症状，但不能彻底治疗，根本控制本病还需要全身治疗如化疗，在治疗达到一定程度时，局部可以给予放疗。

4.目前我们科室临床研究的病人收治床位不够，大量的这样病人不能按时住院治疗，影响了正常科研工作，所以目前除临研的病例之外。其他的病例就暂时不收了。所以你们近期不要来这里住院，主要是没有床位。

5.可以采用CART细胞治疗，如果华西医院有CART细胞的临研项目，建议你们咨询能否参加。有可能因病灶太大，不能入组，可以先用PD1加化疗治疗2个疗程，病情适当控制，再参加临床研究。

6.上面已经叙述，我科目前不收临研之外的病人，请不要考虑这条治疗路径。

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