女性，50岁，弥漫大B非生发中心七疗后病例分析

娟娟

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代问诊于2018年4月22日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

2017.6.20腰麻下行左股骨病灶活检术，病理：弥漫大B，非生发中心。

2017.7.18；2017.8.8；2017.8.30；2017.11.15行CHOP四周期；

2017.10.11在腰麻下行左下肢截肢术，术后予以镇痛，补液等对症处理。

2017.12.15,2018.1.4复查骨显像发现进展，开始CHOP-R（美罗华500mgD1）,后因全身多处疼痛查MR（2018.1.25）结论：1.右侧胫、腓骨下段异常，结合病史考虑淋巴瘤浸润可能；2.右踝关节周围软组织肿胀。

2018.1.30；2-25；3.16换化疗为ECHOP化疗三个周期，

腿部肿块化疗后一周又长起来，每次化疗都是反反复复，前期还能坚持10天，医生建议放疗，放疗5次，额头上肿块又长起来，后做4/10日做PETCT，发现病情进展。4/11日开始眼睛视力模糊，偶尔有重影现象，鼻不通，未做过鞘注。

疑问

1、美罗华之前用了2个疗程，后续骨关节痛，以停止使用美罗华，为什么会产生这样的情况呢？后续还能用美罗华吗 ？

2、4.10日PETCT后，眼睛有重影，模糊，导致视力障碍，左鼻不通，PET/CT显示这些部位SUV值都比较高，后期打化疗的话可以缓解以上症状吗？

3、后续治疗应用什么方案比较合适，在化疗期间应该注意哪些事项？

答复
1、根据本例的病史的描述和治疗前的病理检查的结果显示，病灶主要分布在结外器官，特别是以骨组织为主，病理检查提示，KI-67是80%，C-MYC和bcl-2阳性, 所有这些临床及实验室检查提示，本病是一例高度侵袭性，有多种预后不良因素的弥漫大b细胞淋巴瘤。

对于这种病例的治疗，从治疗的开始就要强度要相对大一些，剂量要相对足一些，才有可能改变预后。如果在开始治疗就使用美罗华，并在以后的治疗中持续使用，可能疗效要更好一些。当然，停用美罗华以后如果有条件再加用该药，对于进一步提高疗效还是有意义的。

2、出现眼睛的重影，视物模糊以及鼻腔的不通畅，这些有可能提示在脑子的周边已经有一些病灶的浸润，甚至有可能病灶侵润到了中枢神经系统，视神经的异常改变，已经有所表现。这些都提示病情在进展，我们要特别重视预防和检测是否出现了中枢神经系统受累的情况。如果确实存在这种病情的变化，需要针对中枢神经的病灶进行化疗和放疗治疗。对于能否控制目前的这些症状，一般来说，如果能够及时的发现病灶和及时的治疗，通过有效的联合化疗，大部分病例还是能够控制住上述症状的。

3、对于这种有多种高危因素的病例，特别是C-MYC和BCL-2双表达的这种病例，在治疗效果不好的情况下，应当选择EPOCH作为治疗的方案比较合适。如果在检查中发现有中枢神经系统受累，可以用大剂量氨甲喋呤加阿糖胞苷或者加替莫唑胺作为交替使用的方案和EPOCH交替使用控制病情。这样既能够控制全身病灶又能够控制中枢的一些病情进展。

   如果上述强烈化疗有效，病情控制之后，争取做干细胞移植。如上述强烈化疗治疗效果不好，本病的预后不良。

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