女性，26岁，弥漫大B生发中心六疗后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2018年4月21日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

2016年12月份左右开始出现全身皮肤瘙痒（一直持续至治疗前）。

2017年8月份反复出现发烧，退烧后经常下午又继续发烧。

2017年9月份偶然发现右颈部锁骨上方出现一花生米大小的肿块并同时伴有发烧，咳嗽，遂赴医学院第一附属医院血液科就诊，接诊医生建议住院活检或者服用“希克劳”，后服药效果不明显，于2017年9月22日入院行淋巴结活检，后送医学院第一附属医院病理科，广州金域医学检验中心，北京海思特临床检验病理中心高子芬医生，诊断结果均为“弥漫性大B细胞淋巴瘤”非生发中心。

2017年11月10日在汕头市中心医院pet-ct检查结果为广泛累及横隔上下多发高代谢淋巴结，双侧胸腔积液，以右侧为著。心包多量积液，盆腔少许积液。

2017年11月13日再次医学院第一附属医院血液科入院，期间有骨穿活检，胸腔穿刺引流，胸水送检结果，两次心包穿刺均失败。

2017年11月22日开始用“R-CHOPE”方案化疗（目前已完成六次“R-CHOPE”方案化疗，2017.11.22；2017.12.20；2018.1.11；2018.2.1；2018.2.23；2018.3.16；最后一次化疗于2018年3月21日结束。

2018年2月6日有腰穿预防。

分别于2017年11月10日，2018年1月30日，2018年4月17日进行了三次pet-ct检查，其中2018年1月30日为中期评估。

目前患者血象指标好转，精神，食欲，睡眠尚可，偶有胸闷，心率过快，走路时尤为明显。

疑问

1、麻烦主任根据化疗前PET/CT其他相关检查结果判断下病是几期？

2、麻烦对比下化疗前后三次PET/CT检查结果，能否判断为目前病情已经cr，前期六次化疗方案有无不妥？

3、目前已完成六个R-CHOPE化疗，就诊医院的医生说因患者比较年轻建议在六次化疗后进行自体移植巩固，请问是否有必要？如需移植请问按检查结果现在是否合适进行自体移植，还是需要再化疗后再进行？移植的话大概能减少多少复发的概率？

4、如不建议自体移植请问有什么其他的治疗方案推荐，还有后续是否需要维持治疗？如建议进行自体移植，移植后是否需要后续的维持治疗？

5、就诊医院有医生曾建议自体移植后或者用来那度胺进行巩固，请问是否有必要？或者后续需要继续用美罗华维持一段时间吗？

6、请主任评估一下预后如何？

答复
1、根据化疗前的PET/CT检查结果显示。病灶在横膈两侧都有受累，胸部的肌肉，心包和其他一些部位也有病灶，原则上分为三期是明确的，没有见到骨髓穿刺的检查，如果骨髓没有受累，应该是三期，如果骨髓有受累，就可能分到四期

2、根据三次PET/CT检查的结果评判，整个治疗的效果还是不错的。特别是第二次PET/CT检查显示，病灶已经基本上得到有效控制，最后一次检查效果更好，当然也还有一些残留的没有吸收干净的小淋巴结，这些小淋巴结还有一定的代谢活性，我觉得应该评判为接近完全缓解。这种情况就是没有达到完全缓解，但是又比部分缓解情况要更好一些，所以我一般认为像这样情况可以评定为接近完全缓解。

3、根据弥漫大B淋巴瘤的治疗的一些指南，如果在发病的时候，或者在治疗前有一些高危因素，比如有C-MYC和BCL-2双表达或者是双重打击, 以及病灶的范围比较广，有巨大包块，结外受累病灶突出等。这些情况可以考虑做自体干细胞移植，以减少病情在缓解之后的复发。至于通过移植能够减少复发的概率有多少，现在也没有一个确切的数字，总体来说做自体干细胞移植可以减少复发的概率为百分之二十到三十。所以做了自体干细胞移植也不能保证不复发，同样有一些病情，如果治疗的效果好，不做移植也有可能不复发，保持长期完全缓解。

4、如果不做自体干细胞移植，那要做一些什么治疗呢？应该说后续还要做一些维持治疗才能更好的维持病情的稳定。根据本病例的情况，我觉得在做维持治疗之前有必要做一些局部的放疗，因为本病发病的时候，主要的病灶在纵隔的两侧，特别是在心脏周围这些部位相对比较局限，可以做局部放疗。这种大包块，单纯化疗有时候难以清除的特别干净，从最后一次PET/CT检查结果，也提示还有一些微小的淋巴结，并且有轻微的代谢活性。因此我建议做一个疗程的纵隔局部的放疗，通过放疗可以最大程度清除化疗残余的这些微小病灶。放疗结束之后休息三个月，然后再做几次巩固和维持治疗，希望通过这样的治疗衔接，达到以后长期稳定的完全缓解状态。

5、对于做完自体干细胞移植，再用雷那度胺维持，还是用美罗华维持，现在没有一些循证医学的支持，也没有国内外的指南的支持。那么怎么做一些维持治疗呢？现在医生们可以根据自己的一些临床经验和体会来做。这些都没有一个绝对的正确和不正确。我自己的体会是做完自体干细胞移植之后可以观察，如果病情稳定呢，持续观察。如果病情仍有不稳定，比如残留的淋巴结还有代谢活性，可以做一些巩固维持治疗，每三个月左右可以做一次化疗，争取做一年到一年半，如果病情持续稳定，然后停止治疗。复发的机会也能减少。

6、本例从病理结果分析，高危因素不明显，但是出现巨大包块是不良因素。因此对于加强局部治疗有一定的必要性，如局部放疗，通过这样的治疗，控制高危或不良因素，可以改善预后，提高长期缓解的机会。

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