女性，53岁，弥漫大B细胞淋巴瘤五疗后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2018年6月11日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

患者四月前受源后出现间断咳嗽伴咳痰，为白色痰，无胸闷，气短，未诊治。后咳嗽逐渐加重，伴有胸闷气短，就诊地区第人民医院，完善CT提示1. 左胁肿块影，考虑肺癌。2018年1月2311 于CT引导下肺内肿物穿刺话检术，经病理科会诊，病理诊断为: ( 肺肿物穿刺話检)中等偏大淋巴样细胞弥漫浸润。免疫组化结果: Bc1-2(-)，Bc1-6(+)，Bc1-2(-), CD10(+)，EBER(康位杂交-)，Ki-67(70%+)， MCM-1(+)，考虑弥漫大B细胞淋巴瘤可能性大。

2018-02-08再次行左肺肿物穿刺话检术，提示左肺肿物穿刺标本)中等偏大淋巴样细胞弥漫浸润，结合免疫组化染色结果。符合弥漫大B细胞淋巴榴(生发中心来源可能性大》:免疫组化结果: AE1FAE3(-) ，TTF-1(-)， CD20 (+)，PAX-51（+），CD3t(-)，CD5 (-),CD10 (+)，Bcl.-2 (-)，Bc1-6(+) ，c-myc (+，50%)，Ki-67 1(+，90%)，MCM-1(散+)，CD56 (-)。行CT提示左肺及右肺上叶软组织肿块、左肺:较大横截面约15. 0x8.4cm，右肺:大小约2.0x1. 3cm). 双侧颈髂血管旁、颌下、颈后间隙、颈后三角区、双侧双侧锁骨去 (大者位于左锁区，大小约1. 4x0.9cm)、纵膈、肺门多发肿大淋巴结（大者约约1.7x1.1cm，位于主肺动脉窗(融合状) )，肝S6段结节(直径约0. 8cm)，考虑淋巴瘤第及可低，甲状腺左叶可疑结节（直径约0.5cm），明确诊断为:非霍奇金淋巴瘤(弥漫大B细胞淋巴缩VA期1P13分，高危)，

经全科讨论后，于2018 02 23及2018 03 15给予两周期RCHOP方案化行。具体剂最为利妥昔单抗(美罗华)600m，静点D0，环磷酰胺1200mg,泵入D1，长春新碱2mg泵入D1.多柔比星脂质体60mg,静点D1.泼尼松10mn 口服D1-5.。

2周期化疗后返院疗效评价PR，

四周期PET评估：与2018年2月 全身PET/CT对比:1.左肺占位，FDG高摄取，较前病灶体积缩小，代谢活性略减低;右肺上叶前段占位，FDG极少量摄取(低于纵膈)，较前病灶范围缩小，代谢活性明显减低;2.双侧颈内静脉链上中下组、右侧锁骨上下区、气管前腔静脉后、主动脉弓旁多发淋巴结，未见异常FDG摄取(低于纵膈)，较前病灶数目减少，体积缩小，代谢活性

明显减低;3.双侧颌下区、回盲部肠系膜间隙散在淋巴结，未见异常FDG摄取(低于纵膈)，较

前体积缩小，代谢活性减低;4.左肺肺不张;左侧胸腔积液;左侧叶间积液:较前均略有好转:5.中轴骨及四肢骨FDG摄取对称性增高，四肢骨骨髓密度增高，建议密切随访;6.右侧上颌窦炎;

右肺上叶前段炎性结节;慢性胆囊炎(同前)。

第五次化疗RDHAP方案，血象四度骨髓抑制，身体不耐受，吃饭和精神状态特别差。

疑问

1、根据周小鸽最新病理会诊，结合FISF（只有BCL-2异位）和治疗情况，病人预后如何？

2、下一步应该如何治疗？结合病人身体情况，应该换什么方案？是否需要移植？或者放疗？

3、CD19阳性，病灶控制到什么程度，可以考虑CART？

4、最新的PET显示骨髓密度增高，是否需要骨穿流式检测排除骨髓进展？

5、病人是否需要腰穿和鞘注，预防中枢侵犯？

答复

1.弥漫大B细胞淋巴瘤是一种侵袭性淋巴瘤，有少部分病例治疗反应不好，或者容易复发。本例就医时分为4期；病灶处理广泛的淋巴结受累之外，肺脏，肝脏，胸膜等节外器官受累；有巨大包块；病理免疫组化显示双表达，Ki-67 显示90%; 这些情况提示本例高危因素较多，因而预后不容乐观。应密切注意治疗反应，必要时及时调整治疗方案。

2.本例有一些高危因素，最好能在达到完全缓解后，做自体干细胞移植，从而减少复发。但是目前治疗远没有达到完全缓解，考虑到以后可能做自体干细胞移植，因此可以先用RDHAP或者RDICE治疗，如果效果不好，应尽早用EPOCH方案治疗，争取尽快缓解。

由于肺部包块较大，目前不适合做放疗。如果化疗后大包块基本消失，可以在此基础上，做局部放疗，减少复发的风险。

3.由于本例存在病灶侵犯肺部组织较大，做CART细胞治疗有较大的风险，如果肺部病灶不能有效减少和缩小，或者残存病灶较多，就不适合做CART细胞治疗。最好在肺部病灶消失后，再考虑做CART细胞治疗。

4.这项检查最好在化疗开始之前做有一定意义，可以了解骨髓是否受理。化疗后现在PET显示骨髓密度增高，有很多因素会影响，比如化疗后造血恢复期，或者化疗后使用升白细胞的针剂后，都可能出现这种情况。此时检查流式细胞仪排除骨髓受累，意义不大。

5.一般情况下，有高危因素的患者在达到或者接近完全缓解时，都要做腰穿和鞘注，预防中枢受累。本例属于侵袭性病例，又有多种高危因素，有中枢神经系统受累的风险，因此有必要做腰穿和鞘注，预防中枢神经系统受累。

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