女性，32岁，弥漫大B细胞淋巴瘤六疗后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2018年7月14日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

2017年6月，左扁桃体无诱因发炎肿痛，服药后缓解。

2017年9月，扁桃体肿痛，前往广州中山大学附属第一医院就诊， 医生判断为左侧扁桃体三度肿大，眼镜检查诊断，左侧扁桃体炎和慢性咽炎。服中药后緩解、

2017年12月左侧扁桃体肿痛，影响睡眠，吞咽困难， 在中山大学附属第一医院取活检，病理报告为高级别B细胞淋巴瘤FISH持除了双打击。后自行服用抗肿瘤中药(娛蚣、全蝎、鳖甲等)，3天后肿瘤有缩小一点。 由于接着感冒曠嗽停服抗肿瘤中药，服中药治疗感冒咳嗽。

2018年1月4日中山大学附属第六医院PET-CT：左侧扁桃体明显肿大，大小约3.4*2.2*4.0CM,SUV约10,其他部位无异常、

1月5日骨穿，骨髓组织病理，骨髓细胞检查及流式细胞术检查均无异常，

医生按2017.12.22的病理报告开始治疗。

2018年1月9日、10日开始治疗，第一次rchop化疗，化疗的感冒咳嗽气嘴，化疗后症状加重，发展到肺部感染。2月6日第二次rchop化疗，2月27日增强CT《报告附后)，左扁桃体缩小至13*11mm评估PR。3月3日、3月27日第三、四次rchop化疗。4月16日PET-CT显示左扁桃体代谢未见异常，评估CR (报告附后)，4月19日、5月11日第五、六次rchop化疗。6月11日petct评估cr (报告附后)，5月21日开始感冒咳嗽20多天，前七天稍严重，后十多天症状轻，期间有三天低烧至38.4. ).

治疗期间从来做过腰穿鞘注。

疑问

1.治疗前的PET-CT,显示“中轴骨FDG摄取普遍性稍增高，最大suV的约2.5”，但是骨穿的骨髓组织、细胞以及流式细胞术均无异常。(这边医生一个意见说很多年轻女性都会，说不用理会它，另外一医生意见是当时没有外伤的话是不能除外侵犯骨髓的.)我当时没有外伤。这样骨髓是否有侵犯?怎样看待中轴骨FDG摄取增高?

2.原病理报告(2017.12出具) 没有显示BCL-2、BCL-6阳性率，没有做C-myc主治也没让加做，就用rchop方案治疗了。后来我听说有双表达一说，自己加做了以上免疫组化，结果：BCL-2 (100%） BCL-6(90%) C-myc 70%，KI-67 (98%+)，属于双表达。rchop方案是否不够强?现rchop己做了6个疗程，需要再做两个吗?或者换强一点的方再做?[有医生说根据最新研究，最初期的双打击用rchop都可以的，因此我这个情况(双表达，1期)用rchop没问题，

3.咨询了一教授，其认为我双表达，高KI-67阳性率，认为rchop 方案轻了，并且需要中枢预防、但己无法补救，现建议加我做4次HD-MTX及腰穿鞘注，预防中枢侵犯。请问是否需要HD-MTX，如需要，做多少次适合？剂量多少？5月11日行第六次rchop,现开始做HD-MTX还有效吗?

4大约从4疗开始，左侧扁桃体就如照片所示至今没有再缩小了，但2次PETCT没有话性。耳鼻眼科医生认为上面黄色的部分是囊肿可能性大，那么下面的肿块是化行后的改受吗?

（医生建议切除整个左向桃体，就不用放疗了)

近两周肿块那里不时感觉轻微刺痛，以前没有这感觉的，您建议切除整个左扁桃体吗?如切，什么时候切除比较好?

5.下一步需要放疗吗?如以上三个治疗都需要做，请同HD-MTX和腰穿鞘注、放疗，手术切除左扁桃体，顺序应该怎样?

6.双表达预后怎样?接下来怎样维持降低复发率？服用什么靶向药好?胸腺五肽需要打吗？

答复
1.骨骼受代谢因素影响，当全身代谢活跃时，或者骨骼局部受到化疗影响，肿瘤侵润影响，造血刺激因子治疗后影响，都会出现代谢活性的变化，其实骨骼也是一个活的器官，出现各种代谢的变化是正常的变化。

2.多家医院的检查，略有不同。可以考虑为双重表达的病例，Ki67比较高。有一定的高危因素。但是从治疗过程观察，仅用一种治疗方案就能治疗达到完全缓解，提示疗效和预后还好。对于1-2期的病例。建议化疗达到完全缓解后，尽快开始做病灶局部放疗。这样最大程度消灭残留的肿瘤细胞，减少复发风险，进而达到治愈的可能。

3.对于弥漫大B细胞淋巴瘤，不论是否有高危因素，在治疗达到完全缓解之后，都建议做几次腰穿鞘注，预防中枢神经系统淋巴瘤。但是如果没有明确的中枢受累，或者没有中枢受累的高危因素，如病灶累及颅底，眼眶周围，不一定要做大剂量MTX治疗。

4.如果要切除原发病灶，可能病变范围不止扁桃体。经过化疗这些病灶基本被杀灭，没有必要去把一些坏死组织已经吸收或者没有完全吸收的病灶残余清除，造成一些创面。往后还要做局部放疗，会影响后面的治疗。同时放疗也会产生一些坏死组织，会逐步吸收的。

5.如果多次化疗，有肿瘤的扁桃体仍不能控制，持续存在，在极端情况下，也可能手术切除。但这不是常规的治疗手段。

6.建议下一步治疗措施做局部放疗，放疗结束后休息2-3个月，复查全身PETCT，如果没有异常，再做2-3次R-CHOP方案治疗后，可以结疗，并定期检查，观察局部和全身淋巴结的变化。此时可以适当用一些胸腺肽，干扰素，中药调理等增加机体免疫功能。

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