女性，57岁，弥漫大B细胞淋巴瘤五疗后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2017年10月25日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

2017.6.27PET：左侧舌根部局限性FDG代谢增高，结合病史，淋巴瘤侵润首先考虑，Deauvile标准评分4分；2左颈部Ⅳ区、左颈部Ⅱ-Ⅴ区，左侧锁骨上多发肿大淋巴结，FDG代谢异常增高，淋巴瘤首先考虑，Deauvile标准评分5分。

一疗：6月28日 CHOP方案 因为乙肝大三阳 HBV-DNA超过10E3 未使用美罗华和激素治疗；7月3日 长效升白针 600mg；7月2日 低烧37.5 开始有腹痛腹泻，服用思密达药物；7月4日 血常规白细胞低，新瑞白短效升白针1针；7月5日 发烧38度，白细胞0.6，血小板66，中性粒0，住院，血培养无异常；打了12针 惠尔血升白针，之后血常规指标正常后出院，住院9天；

二疗：7月25日 CHOP方案 7月27日化疗结束，打了长效升白针之后出院；8月2日 血常规白细胞，血小板低，三针瑞白升白针，三针吉巨芬升血小板后复查正常；

三疗：8月16日：增强CT后，疗效评估PR;8月17日：CHOP方案；8月18日：化疗后第二开开始发烧39度，开始挂盐水；血培养未检测到细菌；8月22日：再次发高烧，最高40度，血培养检测到细菌；治疗一周；9月4日：做了骨穿之后一小时发烧39度，晚上退烧药处理后，第二天体温正常，出院回家；9月7日：出现37.7发烧；

四疗：9月13日：CHOP方案，当晚发烧39度9月14日：发烧39度9月19日：出院，后来出现一点头疼。

2017.10.9PETCT:1.左侧舌根部轻度FDG代谢增高，淋巴瘤治疗后改变，Deauvile标准评分2分；2.左颈部Ⅱ区、左颈部Ⅴ区小淋巴结，FDG代谢增高，淋巴瘤首先考虑，较前片明显缩小，Deauvile标准评分3分；右颈部Ⅳ区、左颈部Ⅲ-Ⅳ区，左锁骨上未见明显肿大淋巴结及异常FDG代谢增高，结合病史，淋巴瘤治疗后改变首先考虑，Deauvile标准评分1分

五疗：10月10日：住院，当天下午开始CHOP方案治疗；10月11日：发烧40度，退烧药处理好后面没有再次发烧；10月16日：白细胞1.3 血小板22；10月17日：白细胞0.9 血小板15；申请到血小板和血；10月18日：白细胞0.5，血小板59；转到单人间；10月20日：白细胞0.5，血小板46；10月22日：白细胞5.9，血小板30；偶尔出现腰疼；

目前还未出院。

五疗后主治医生建议：

因为每次化疗过程状况较多，现在疗效不错，建议后续放疗治疗，停止化疗。

疑问

1、目前五个疗程，根据petct结果，不进行化疗直接放疗是否合适？是否建议？.若放疗？放疗的次数和计量分别多少？

2、若继续化疗，计量上如何把控，是否有其他风险？

3、每次化疗后都是四度骨髓移植，是否有方法改善？

4、是否建议中西医结合治疗，或者结疗后中医巩固？

5、发烧原因一直不明确是否和药物过敏等原因有关？目前每次发烧会做血培养和CT，是否有建议的排查手段：

6、因为乙肝HBV-DNA指标超过10E3，是否有其他增加疗效的药物？目前在吃恩替卡韦和替诺福韦联合使用，指标在1000多到6000之间徘徊这边医生建议血项恢复正常后，单独使用美罗华。请问主任建议什么时间使用美罗华？ 使用多少次数合适？

答复
1、本列患者病理类型属无双打击，但BCL-2 70%,C-MYC25% Ki67 70%应警惕不良预后。

2、患者乙肝大三阳，乙肝DNA持续阳性，影响美罗华的使用，且易造成复发及免疫功能引发的感染。

3、化疗中应持续降乙肝病毒，改善免疫功能，如乙肝病毒无法转阴，可考虑，乙肝病毒的CTL,胸腺肽支持，及停化疗后干扰素支持。

4,、目前四个化疗后复查PET/CT未达完全缓解，局不放疗可以考虑，但淋巴结代谢增高部位

较多，停化疗复发风险较大，建议放疗后 仍需补充化疗，剂量可酌减，并加来那度胺或伊布替尼等。

5、如果乙肝DNA在10³一下，可以试用美罗华，并根据DNA水平考虑使用次数。

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