女性，30岁，弥漫大B细胞淋巴瘤三疗后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2017年10月11日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

2017年2月底，右乳意外撞击受伤，疼痛剧烈站立不起，第二天摸到受伤位置疼痛并有散在包块，随后去当地医院做彩超，医生判断是血肿开了云南白药。后疼痛持续约半个月，受伤位置变成一个不痛硬包块，活动性差，大约5-6cm。继续去当地医院检查，医生判断血肿机化需手术切除，同时伴有右腋窝一个肿大淋巴结1cm*1cm,由于当时工作很忙，全力投入工作中没有重视这个"血肿"。期间身体一直没有感觉到异常，这几个月里右乳包块几乎维持原状。

2017年7月4号，地方医院预约手术处理"血肿"，医生建议手术前穿刺，穿刺结果显示恶性可能，建议送切片去重庆西南医院做免疫组化。

2017年7月6号，我将3张染色切片带到医院，由于组织太少不能完全确诊，病理提示百分之七十弥漫大B淋巴瘤可能，难以完全排除外伤所致淋巴组织增生。

2017年7月16号，为了完全确诊，我在一院进行了右乳包块切除术(7.4cm*4.2cm)，右腋窝淋巴结1cm*1cm没有清扫，手术后病理确诊弥漫大B细胞淋巴瘤。

2017年7月31号，Fish报告提示Bcl2基因断裂比例1%,小于阀值15%。bcl6基因断裂比例26%,大于阀值15%。c-Myc 基因断裂比例3%,小于阀值15%。

2017年8月1号，pet/ct检查，右乳外像限放射性摄取增高，SUV最大值3.8。右腋窝放射性摄取增高，SUV最大值1.8。其余全身未见放射性摄取增高以及未见异常。

2017年8月2号，化疗前骨穿 骨髓图像见增生性骨髓像，流式报告显示 成熟B淋巴细胞占全部有核细胞的1.24%,可见轻链比例增高，可疑为异常单克隆成熟B细胞。骨髓活检没有问题。

2017年9月22号，三疗后骨穿，流式报告和骨髓图像提示没有问题。

2017年8月4号-9号，8月25-29号，9月18-22号，分别进行了三次化疗，方案都是rechop，用药情况(身高157cm,体重94斤):环磷酰胺600mg d1-2天，表柔比星50mg   d1-2天,依托泊甘100mg d1-3天，地塞米松20mg d1-5天，长春地辛4mg d1天，美罗华600mg d4天，腰穿d4天。

2疗后超声提示右腋窝淋巴结消失，全身未见异常肿大淋巴结。化疗前和3疗前的乳酸脱氢酶都是167，在正常范围。其他血项等指标正常。

疑问

1、我的病理报告里有哪些不良预后？结合病理报告,PET/CT,骨穿，后期您建议我用什么方案？我一共应该做几个疗程？

2、我的情况应不应该进行自体干细胞移植，还是先选择冻存干细胞，哪个选择更好？  

3、我需不需要放疗？如果要做，选择多大剂量

4、乳腺淋巴瘤怎样做才能最大限度预防复发和中枢转移？

5、通过我化疗前做的骨髓图像和流式报告能否确定我有骨髓侵犯？有的医生说有，有的医生又说不一定。有的医生说我算2期，有的医生说我算4期，我到底应定为几期？

6、先输化疗药最后一天输美罗华会不会影响疗效？结疗后需不需要美罗华维持？

答复

1、患者病理为双表达，另外，Ki67 70-80%，乳腺DLBCL.P53 40%阳性，肿块>7cm.上述均为不良预后。

2、骨髓流式希望请有经验的技师会诊，包括基因成排，不能除外小B肿瘤侵犯。

3、化疗可先用R-EPOCH+中枢预防，必要时加来那度胺。

4、可考虑行自体移植。

5、术后行放化疗。R2

6、美罗华最放用在化疗前。

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