女性，59岁，弥漫大B细胞淋巴瘤治疗前病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2017年1月10日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

2014年10月，发现吞咽稍困难，耳鼻喉科就诊显示扁桃体肥大，建议手术。

2015年3月再次就诊，喉镜显示扁桃体肿大，双侧舌根淋巴增生并有包块隆起。同时发现甲状腺巨大包块，

2015年4月行甲状腺切除术，病理结果为乔本炎。扁桃体和舌根未治疗。

2016年1月，吞咽困难加剧，再次就诊。喉镜显示双侧扁桃体肿大，舌根巨大包块隆起。重庆医科大学附属第一医院耳鼻喉科住院，进行了全身淋巴结b超和颈部ct检查，全身除颈部多发淋巴结稍增大，其他部位未见淋巴结肿大，肝脾也正常；ct显示扁桃体和临近舌根区域形成4.8x2.4的阴影。

2016年2月22日从舌根包块取材活检，结论为慢性炎症伴淋巴组织增生。随后又行petct检查全身，结论为咽淋巴环、扁桃体区域代谢活性增高，摄取值22.6，考虑淋巴瘤可能。

2016年3月再次从口咽部取材活检，病理结论为慢性黏膜炎。

2016年3月5日把两次活检切片交华西医院李甘地会诊，免疫组化和基因重排结论与重医一致。此后无治疗。

2016年11月1日自觉喉咙肿，11月9日行喉镜检查，发现左侧扁桃体3度肿大伴化脓，无发热丶无疼痛，抗生素抗病毒输液治疗15天无任何效果。遂于12月12日再次入住重医耳鼻喉科住院治疗。喉镜显示扁桃体三度肿大，伴有脓点。行全身b超和颈部核磁检查，b超显示除颈部淋巴结稍增大外，其余部位未见增大淋巴结，颈部淋巴结最大12x5mm，核磁结论显示扁桃体与舌根形成阴影，面积仍为4.8x2.4，但左侧扁桃体体积变大，考虑淋巴瘤可能。12月14日，取扁桃体位置约6.7小块组织进行活检。重医病理报告显示灰白色组织2cm，结论为考虑弥漫性大b细胞淋巴瘤可能，建议全部切除扁桃体再行化验。

2016年12月21日进行扁桃体部分切除手术，术后发热7天，体温正常。

2017年1月6日北京友谊医院周小鸽病理会诊，弥漫大b淋巴瘤，生发中心外起源。

2017年1月3日患者再次进行了PET-CT检查，结论显示，扁桃体舌根咽部淋巴环代谢增高，suv值14.8，较之前大幅降低。

疑问

从发现吞咽障碍，到发现舌根包块，到确诊淋巴瘤前后2年时间，从第一次PET-CT.suv22.6到这次派特14.8，历时10个月，这10个月里身体其他部位并没有新增肿大淋巴结，病灶部位的摄取值也在降低，请医生比较两次PET-C的结果，结合病程进展综合考虑，

1．有没有可能观察随访？还是必须立刻开始化疗？

2．如果必须立刻化疗，方案如何？

答复
1.根据病史，临床表现和各种检查分析，病变一直局限在咽部周围，持续时间较久，虽然病史较长，但是症状有逐渐加重趋势，2016年初的病理检查，已经考虑淋巴组织增生，PET-CT检查考虑淋巴瘤的可能也是有依据的。只是病理检查没有取得异常组织病灶，这可能与活检取的组织标本太浅有关，使诊断不能明确。当时如果将扁挑体完整切除，有可能诊断就能明确。PET-CT的数值只要超过3.0就提示有异常，在代谢异常升高时，SUV值绝对数的波动不能否定是异常代谢，即不能除外肿瘤的可能性。

  既然诊断已经明确，这种侵袭性的淋巴瘤不宜再做观察，应尽快开始治疗，以免病灶范围扩大，侵犯更多的组织和器官，如肝脾，骨髓，纵膈，甚至中枢神经系统。那时治疗难度就会加大，疗程可能要增加。

2.治疗方案，建议采用R-CHOP方案，如果治疗疗效较好，3-4个疗程后可以改为病灶局部的放疗，放疗结束后适当休息，再做3-4次巩固化疗，争取彻底清除病灶，达到减少或不出现复发的结果。如果R-CHOP方案治疗效果欠佳，则要更换二线治疗方案，争取达到完全缓解。

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