男性，30岁，弥漫大B非生发中心放化疗后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2017年9月6日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

病人因咳嗽一个月，拍CT发现纵膈占位，开始全面检查（身高180，体重70kg）

2016.9.21人民医院病理：纵膈穿刺，倾向B细胞淋巴瘤，

2017.5.9纵膈穿刺：弥漫B细胞淋巴瘤，非生发中心。

2016.9.30PET：1.前纵隔大小约13*7.6*16.5CM的巨大软组织肿块，包绕邻近血管，气管明显受压，FDG代谢异常增高，其内液化坏死区，FDG分布缺损；近右侧心包膜、下腔静脉旁及左侧膈顶旁多枚结节影FDG代谢增高，考虑恶性占位，结合病史，符合淋巴瘤表现，建议治疗后复查。2.回盲部肠壁轻度增厚，FDG代谢异常增高，淋巴瘤侵润可能大，建议结肠镜检查。

2016.9.30-2017．1.26行六次RCHOPE,

2017.2.24PETCT:与2016.9.30比较，原前纵膈巨大软组织密度肿块明显缩小，SUV21.6残留结节、斑块状FDG代谢异常增高影（包括双肺上叶多发结节），原近右侧心包膜，下腔静脉旁及左侧膈顶旁多枚结节影基本消失；2回盲部肠壁此次未见明显FDG代谢增高影。

2017.2.24行REPOCH方案，3.14采集干细胞；2017.3.22行REPOCH方案。

2017.5.2PET：与2017.2.24相比，前、中纵膈多发高代谢软组织影，较前增大，4.0*3.1，SUV16.5，原两肺上叶纵膈旁多发小结节影，较前增大，与纵膈块融合，FDG代谢高，考虑疾病进展。

2017.5.11-2017.6.15行两次R-GDP方案。

2017.7.10PET：前。中纵膈多发软组织影较前增大，原两肺上叶纵膈旁多发小结节影，较前增大，与纵膈肿块融合，目前9.1*4.5CM,SUV16.5，最大SUV值31，心包膜新出现结节样影，直径约0.9cm，FDG代谢局限性增高，考虑疾病进展；右侧第7肋后见局限性FDG代谢轻度增高，局部密度稍高，较前新出现，骨髓浸润不能除外，建议密切随访观察。

2017.7.17-2017.8.22放疗，48GY。

2017.8.30增强CT：纵膈8.5*6.1

疑问

1.纵膈部位SUV值一直很高，应该如何处理？

2.病人下一步应该如何治疗？可否切除纵膈部位肿瘤？继续化疗？联合PD-1?CART？移植？请主任给与一套治疗方案。

答复
1.纵膈弥漫大B细胞淋巴瘤是弥漫大B细胞淋巴瘤的一种特殊亚型，具有疗效差，复发率高，不容易控制病情等特点。本例经过一线治疗和二线治疗及放疗，病情没有达到完全缓解，效果欠佳，纵隔残留包块扔较大，再做化疗，没有合适有效的治疗方案，而且病人经过多次化疗，免疫功能和体质均已下降，已经不再耐受强烈化疗。另外这种类型的淋巴瘤不适合手术切除，切除后常常很快复发。建议下一步考虑化疗加免疫疗法，如PD–1或PD–1联合化疗方案治疗。

2.本科室目前已经针对此类病例积累了一定的治疗经验，采取化疗方案加PD–1的联合治疗，经过治疗大部分病例可以得到有效控制，在此基础之上，也可以考虑做CART细胞治疗，或自体干细胞移植。建议参加本科室对纵膈弥漫大B细胞淋巴瘤的临床研究，如果条件符合，可免费提供国产PD–1治疗。

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