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代问诊于2017年3月8日 北京301医院 杨清明 门诊
病史 2016年6月30日岳阳市广济医院体检发现右上肺门占位病变84mm*61mm，考虑中央型肺Ca 2016年7月11日岳阳市中医院 胸部CT ：符合右上肺周围型肺癌9.0cm*6.4cm，考虑纵膈淋巴结转移。行穿刺术，病理送岳化医院、岳阳市一医院、湖南省肿瘤医院检测无结果。 2016年7月14日 湖南省肿瘤医院肿瘤PET-CT：右上肺近肺门区肿块6.94cm*9.0cm（肿块中央坏死），SUVmax15.0，腔气间隙、右侧肺门见肿大淋巴结，SUV7.0，并右上肺阻塞性肺炎、部分肺段性实变，两上肺陈旧性结核；左下肺背段支气管扩张。见PET-CT报告。9月2日岳阳中医院CT 右上肺肿块增大9.0*11.7cm。 2016年9月6日 肺咳出物送湘雅附三：小细胞肿瘤，HE结合免疫组化考虑弥漫型非霍奇金氏恶性淋巴瘤，B细胞源性，倾向大B细胞源型，生发中心源性，CD20(++),P63(局灶+），BCL-2(+),CD10(+),MUM1(+),KI67(+70%),CD3(散在+），CKpan(-)，TTF-1(-),napsin(-),CK5/6(-),CD30(-），Cyclin D1(-)。 2016年9月23日 同一个肺部咳出物病理送湘雅附一：弥漫性大B淋巴瘤，考虑生发中心来源。免疫组化：CD20(+),CD79a(+),MUM1(+),Bcl-6（部分+），CD3(-),CD10(+),Ki67(80%),CK-Pan(-),Syn(-).基因检测：B细胞基因重排阴性。C-myc基因阳性，bcl-2、bcl-6基因阴性。 2016年9月25日-2017年1月20日：R-COP Like*1，R-CHOP like*3，R-DA-EPOCH*2；三疗前加强CT评估：右上肺尖端肿块大小5.3*6.3cm，效果明显；五疗前加强CT评估：右上肺尖段肿块基本同前。 2017年1月24日-2月7日，六疗后出现IV度骨髓抑制（三系减少），肺部感染，岳阳市一医院住院治疗。 2017年2月9日-2月17日，出现药物性肝损、肺部感染，岳阳市一医院治疗。肺部CT，右肺上叶肿块46*54mm，并纵膈淋巴结肿大，左肺支气管扩张并感染，双肺陈旧性病灶；双侧胸腔、心包积液；冠状动脉钙化灶。 目前患者精神状况尚可，生活可自理，能上四楼。饮食睡眠均正常，各项指标日趋正常。
疑问 1. 我们的病理是肺咳出物，是否不太准确？ 2.从目前的治疗和评估情况看是否耐药？若是耐药该如何解决？ 3.目前已完成R-COPLike*1，R-CHOP like*3，R-DA-EPOCH*2，一定要美罗华加某种化疗药用满8次吗？中间因为六疗后出现骨髓抑制和药物肝损，拖延了七疗，现在还能进行吗？如果不需要，现在是否需要做PET-CT？ 4.考虑到患者年龄后续可否施以化疗和放疗？当地医院建议美罗华和来那度胺两个疗程后，再继续口服来那度胺维持是否可行？若不可行，应该如何治疗？病人这个年纪能否带瘤生存？以什么样的方式维持带瘤生存？预后如何？ 5.网上查到肺部淋巴瘤和胃淋巴瘤有相似之处就是需要抗菌消炎，患者在日常生活中该服用哪些消炎药？如何服用？
答复
门诊1. 由于病理检查是肺的喷出物，来源于肿瘤组织，所以结果是可靠的。如果能穿刺取到病理组织，检查结果更可靠。 2从现在治疗和评估结果看，病灶还在继续缩小，还不能说是出现了耐药，但是如何进一步提高疗效，把残余的肿块杀灭干净，是需要思考和努力的问题。一个是加强治疗强度，另外一个是改变治疗策略，从患者的年龄来看，第一个方案难以承受，第二个方案可以考虑。 比如，当地医院的建议或者某些新药和生物治疗，包括CAR-T和PD-1. 3. 一般来说B细胞淋巴瘤的治疗，化疗和美罗华联合效果会更好一些，如果说确实因为副作用的因素，也可以考虑不再联合，结合本例，药物副作用根严重，可以考虑调整治疗方案和计划。现在因肿块没有完全消失，没有十分必要去做PET-CT,其他手段也可以了解病灶情况，如CT/B超。 4. 考虑患者年龄和病灶残存情况，建议可以采用适当减轻化疗强度的方案，如GDP或者GEMOX 方案，再治疗两个疗程。使病灶进一步缩小，然后请放疗科会诊，能否做局部的放疗，以更有效和更满意的控制病情。如果这些治疗确实无法耐受，也可以考虑带瘤生存，采用一些股息治疗，如单药口服来那度胺或VP-16.也可以加用美罗华，预后随治疗反应决定，不好评估。 5.淋巴瘤抗炎治疗是一种特殊的淋巴瘤，一般是指粘膜相关淋巴瘤，本例是弥漫大B淋巴瘤，不适合抗炎治疗，这种治疗对本例没有效果。不需要服用消炎药。
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发表于 2018-6-29 16:56:16
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