男性，55岁，弥漫大B细胞淋巴瘤六疗后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2017年7月5日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

2016年8月右下腹间断疼痛，排尿时伴有下腹痛，无发热，消瘦。.2016.9.21，在大连医科大学附属第一医院外科进行腹腔镜辅助远端空肠及回盲部切除术。肿瘤位于回肠末端，肠系膜上动脉右半分支供血，侵及浆膜，侵犯回盲部，肿瘤累及左侧骨盆壁，肠系膜根部，肿瘤邻近系膜未见肿大淋巴结。肿瘤大小14*11*1cm，侵及全层，未见明确神经侵犯。大肠及小肠切缘未见肿瘤累及。游离肠管及游离肠管两端未见肿瘤累及。游离脂肪未见肿瘤累及。送检（小肠系膜）淋巴结未见肿瘤累及。确诊弥漫大B细胞淋巴瘤，活化B细胞来源。

2016.10.14，在大连医科大学附属第一医院进行PET检查。诊断：1.食管SUVmax4.1代谢稍高，考虑炎性；左侧腹壁SUVmax为3.6延迟后为5.0，考虑术后改变；余全身显像未见明显代谢异常。2.甲状腺右侧叶低密度结节影，未见代谢增高；双侧筛窦及右上颌窦炎症；双肺上叶陈旧性结核；肝右叶钙化灶；盆腔积液。

2016.12.5-2016.12.6，第一次化疗，R-CHOP

2017.1.10-2017.1.11，第二次化疗，R-CHOP

2017.2.12-2017.2.13，第三次化疗，R-CHOP

2017.3.15-2017.3.16，第四次化疗，R-CHOP

2017.4.25腹部能谱CT，盆腔内肿块，最大层面约为5.59*5.19cm。

2017.4.27-2017.5.1，第五次化疗，R-DICE，2017.5.11-2017.5.14发热，升白6针

2017.6.1-2017.6.5，第六次化疗，R-DICE，2017.6.7-2017.6.8升白2针

2017.6.28 腹部能谱CT，盆腔内肿块，最大层面约为7.40*6.94cm。

目前，体重稳定，无贫血，无发热，血小板、白细胞正常。全身乏力，盗汗。

2016.11.28乳酸脱氢酶334 β-微球蛋白1.99  2017.1.10乳酸脱氢酶323 β-微球蛋白1.86

2017.2.13乳酸脱氢酶289 β-微球蛋白1.72  2017.3.15乳酸脱氢酶348 β-微球蛋白2.61

2017.4.24乳酸脱氢酶358 β-微球蛋白2.04  2017.5.31乳酸脱氢酶411 β-微球蛋白1.63

2017.6.26乳酸脱氢酶545 β-微球蛋白2.39

疑问

1.请问主任：是耐药，还是肿瘤微血管问题造成的化疗不理想？

2.下一步化疗方案如何调整？

3.可以进行放疗？放疗过后，耐药情况能否改善？

4.可以进行血管介入治疗，缓解病情吗？

答复

1.根据病人评估CT看，判断治疗效果不好，可以考虑复发耐药，对化疗不敏感。病理显示BCL-6阳性:BCL-2弥漫阳性,C-MYC40%，属于弥漫大B细胞淋巴的

双表达，此类型预后不好，对于CT检查的结果，基本认为肿瘤进展的情况，有乳酸脱氢酶的明显升高，但是因为CT没有SUV值，无法准确评估肿瘤的代谢活性，是否存在病灶黏连不好鉴别，建议做PET/CT检查，准确评估病灶情况。

2根据前面治疗反应，对常规化疗效果不好，建议下步治疗方案采用二线治疗方案，如REPOCH方案，两个疗程后评估疗效。如果有效,病情能够达到CR或接近CR，建议尽快选择自体干任胞移植以便使病情能够长期缓解。 如果达不到CR，肿块持续存在或增大，建议改用姑息性的治疗,如雷利度肢+依鲁替尼+地米松的口服治疗.控制住病灶的进一步增大或者使病情稳定。

3.本病目前不具备放疗的条件 目前不建议做放疗 ，放疗虽能治疗耐药的病灶 ，但也存在一些肠道的副作用。待条件成熟时，再选择放疗。

4血管介入治疗属于实体肿瘤的治疗 ，本病病灶主要在腹腔和肠道，不适合这种治疗。

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