女性，28岁，弥漫大B细胞淋巴瘤GCB二疗后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2017年10月9日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

7月8日，因下腹部位疼痛在医科大学附属第一医院妇科检查时，医生发现腹股沟淋巴结肿大，行浅表彩超发现颈部双侧、腹股沟双侧淋巴结淋巴结肿大。彩超考虑良性淋巴结肿大可能。7月20日，洗澡发现颈部有鹌鹑蛋大小包块，于7月25日在第三军医大学大坪医院行鼻咽镜检查，诊断慢性咽炎、鼻中隔偏曲、鼻炎、会厌囊肿，颈部淋巴结炎？随访。

7月28日开始发现颈部包块迅速增大，伴有一定牵扯痛。8月1日行颈部彩超发现左颈部低回声影，直径36.2x18.5MM, 内部不均质，边界欠清晰，结构欠规则，CDFI:可见点状流血信号。左颈部探及多个异常回声，多位于II、III、V区。右颈部探及多个异常回声，多位于II、III、V区，CDFI：血流信号淋巴门型。左颈部：考虑肿大淋巴结？双颈多发淋巴结肿大，考虑：淋巴结。8月2日在第三军医大学西南医院行浅表彩超发现左颈部低回声影，直径41x18MM, 内部不均质，边界尚清晰，结构欠规则，CDFI:可见点线状流血信号。另双侧颌下、颈部双侧可见多个形态正常淋巴结。考虑肿大淋巴结？8月3日，行食道增强CT检查，检查见双肺支气管血管束清晰，双肺内未见确切异常密度影，双肺门不大，气管及各叶段支气管通畅。心、大血管影清晰，未见纵膈淋巴结肿大，未见胸腔积液征象，食管壁未见异常强化肿块影。

8月3日，行鼻咽部增强CT检查，检查见双侧甲状腺形态、大小未见异常、密度均匀，未见明显异常改变。喉部结构未见异常。左侧颈部大血管间隙可见多发肿大结节影，增强扫描强化不均。所示颈椎无殊。左侧颈部多发结节，考虑肿大淋巴结，结核？建议穿刺活检。

8月9日行CT引导下穿刺检查，8月16日穿刺病理报告：镜见大片坏死，淋巴结增生性病变。备注：大片坏死，无法行免疫组化，倾向淋巴瘤可能，建议取整个淋巴结活检。8月21日，取颈部包块活检（取了半个蛋黄大小组织物）。

9月3日，因活检术后包块体积增大过于厉害，经颈部彩超发现手术切口后方可见软组织纹理模糊紊乱，其内可见多个低回声结节，部分包膜欠清晰，内部回声不均质，较大范围约51X28MM，CDFI:其内可见点状流血信号。左侧颈部软组织纹理模糊紊乱，考虑炎症，其内多发低回声结节，考虑肿大淋巴结，结合病史，淋巴瘤？

9月6日，活检报告左颈部增生性病变，结合形态及免疫表型考虑弥漫大B淋巴瘤（GCB型）。备注：因异型细胞成份少，可能导致基因重排假阴性效果，请密切结合临床及其他相关实验室检查（本例经科内讨论）。

9月7日行PET-CT检查，检查印象：1.左颈部占位（II、III区软组织团块影，3.9X4.2CM, SUVmax:28.72),FDG摄取增高，符合淋巴瘤（I期）改变。右颈部II、III区及双侧腋窝多发小淋巴结显示，FDG未见明显摄取，随访。

9月7日，行骨穿刺检查，骨髓涂片找见异型细胞。9月12日，因考虑卵细胞冻存，行COP方案化疗。9月15日做骨髓流式检查，9月18日报告显示骨髓无异常。9月16日完成COP方案，但9月17日开始缩小的包块发生反弹并在随后的几天时间内基本变回以前的大小。

9月20日重新急诊入院，9月22日开始行R-epoch方案化疗，前几天包块无变化，但在27日左右包块明显缩小。

9月29日出院回家，10月1日开始白细胞只有1.2，10月4日全天高烧39度以上，出现呕吐情况，并于当天发现原本淋巴结活检的位置包块有一点变大，其余无变化。

疑问

1.因为KI67 80%，P53+，Bcl6 ++，Bcl2+，Cmyc-的免疫组化表达，所以担心预后问题，在R-chop和R-epoch中由病人自己选择的R-epoch方案。期间因为Cmyc为阴性，主管医生也曾建议过R-chop方案。由于是初治Fish结果也未出，所以麻烦杨主任看下现在的方案是否合适？

2.PET判定分期为一期，骨髓涂片发现异型细胞，做流式时已经是COP方案进行中，所以一直不知道流式细胞报告是否准确？分期到底是一期还是四期？由于一直没有贫血血象出现，所以当时医生只是叫做一个骨穿更放心一些。病人一直都能摸到腹股沟肿大的淋巴结，全身也多发淋巴结肿大，但PET仍然判定为1期。针对这个特殊的情况，不知道杨主任对化疗方案的制定和化疗的次数有什么建议没有？

3.目前都在化疗后出现过包块反弹变大的情况，不知道R-epoch化疗后是否是因为骨髓抑制，发烧4天导致了包块有一定变大？针对这个情况，是否需要更强的方案？

4.针对病人的情况，Fish的结果一旦为阳性，选择什么样的方案和次数更合适？需要联合放疗吗？病人现在IPI评分1分，但由于骨穿的特殊情况，需要进行自体干细胞移植吗？

答复
一.从资料分析，本例发现淋巴结肿大时间较长，但真正治疗的时间较晚，故淋巴结持续在增大，但从两个医院检查的免疫组化结果看C-myc均为阴性，BcL-2阴性，仅BcL-6阳性，双重表达还不成立，FISH的检查结果也没有出来，结合病史发热 消瘦 盗汗不明显 LDH轻度升高，综合所述，高危因素不明显，（仅Ki-67在50-80%）因此治疗方案可以先选标准R-CHOP方案，如果两个疗程之后，疗效不好，再考虑换二线方案也来得及。

二.关于分期，病人自述除了颈部，腹股沟和其他地方也有肿大淋巴结，但是PET-CT检查未见其他部位的异常淋巴结，两者之间是否一致？如果骨髓流式检查未见淋巴瘤细胞，就可以除外四期，腹股沟淋巴结确有肿大，加上PET-CT报告腹膜后有多个小淋巴结，诊断三期是成立的，目前诊断和分期没有影响治疗方案的选择，虽然说是一期，已经用EPOCH方案了，希望FISH检查结果尽快出来，如果是双打击型，就继续用R-EPOCH。

三.化疗后包块反弹变大的情况有很多因素，如肿瘤增值速度快，或疗效不满意，化疗后免疫抑制也是一个因素，一旦选定化疗方案后，最好连续使用两个疗程，做个疗效评估，再决定是否更换方案。

四.一般以为 双打击型病例，用R-EPOCH方案是有效的，至少用几次后做疗效评估。再决定更换方案是否有必要，关于自体干细胞移植，如果治疗效果不好，或者FISH为阳性，或者有其他高危因素再考虑这项治疗，暂时先不考虑。

点击：我也要代问诊