女性，28岁，原发纵膈弥漫大B淋巴瘤病例分析

娟娟 · 发表于 2013-12-12 12:11:32

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问诊服务于2013年12月12日进行原发纵膈弥漫大B
问诊医生：北京肿瘤医院淋巴内科宋玉琴
病史
女性，28岁，原发纵膈弥漫大B

既往体健，无任何已知慢性病及传染病史。

2013年4月,右肩常疼痛不适，伴胸口不适，跑步时感气喘。

2013年5月7日，查胸部CT示纵隔占位，考虑侵袭性胸腺瘤可能。

2013年5月15日，上海新华医院心胸外科行开胸手术，手术成功，术后恢复良好（手术小结及病理报告见附录1）。

2013年6月10日，发现双侧颈静脉怒张,逐渐出现下蹲时头部充血，夜不能平卧，心慌，脖子变粗。6月13日查胸部CT又见纵膈肿瘤生长，甲状腺大。锁骨下及腋下发现增生淋巴结。余未见明显可疑病灶。因压迫症状明显，医生建议尽快化疗，未做PETCT评估。（化疗前检查报告见附录2）。

2013年6月17日，开始RCHOP化疗。7月24日，2次RCHOP后复查胸部CT示纵膈肿瘤明显缩小，肺部出现病灶。医生先考虑肺部感染，使用拜复乐+头孢呋辛抗感染10天，8月5日复查CT示病灶吸收不明显，继续拜复乐+头胞哌酮舒巴坦抗感染7天，8月14日复查CT示病灶部分增大。（因病灶位置靠上，穿刺及纤支镜不太好做，仅做了感染相关检查，排除了真菌及结核，详细检查报告见附录3）。

2013年8月16日，改用RBEPP化疗（顺铂40mg*3d，平阳霉素8mg*4d，依托泊苷0.1g*4d，泼尼松20mg*5d）。9月23日，2次RBEPP化疗后复查胸部CT示肺部病灶明显缩小。后继续该方案3次，现已完成总共7次化疗。

化疗中耐受尚可，肝肾功能基本正常。出现的问题有：因术后即心率偏快，至今仍偏快，化疗用药时会偶有心脏早搏现象，停药即恢复，心电图示心脏缺血，心脏彩超未见明显异常；化疗前LDH正常范围，第6次化疗时，LDH339U/L，后复查下降；从第5次化疗开始，骨髓抑制较明显，需使用里亚金150ug bid*6天尚恢复（化疗期间检查详见附录4）。
疑问

1.6月13日CT示甲状腺大，是否肿瘤侵润？（没有相关病史，术前没有类似症状，在1次化疗后即消失）

2.6月23日胸口出现强烈疼痛，是否肿瘤溶解造成？还是当时可能已出现肺部病灶造成？

3.手术时发现右上肺及右中肺皆有侵润，7.24日查出的肺部病灶是否为肺部侵润？与之前的肺部侵润病灶有没有关联？（CT较多，辛苦了！）

4.目前已做2个RCHOP+5个RBEPP，请宋大夫为我做个治疗后评估，是否需要再加巩固疗程后做PETCT检查？（之前从未做过PETCT）如需，加几个疗程？是否继续RBEPP还是其他方案？

5.我是否需要行自体干细胞移植？如需，何时移植为好？

6.是否需要放疗？如需，纵膈肿瘤跟肺部病灶均放疗吗？
答复：

1现在再回头纠结于甲状腺和肺浸润无任何意义，纠结于6月23日胸痛是否肿瘤溶解也无意义。

2目前当务之急是行（尽快）全部检查（CT或PET/CT）骨髓活检，如果病情缓解良好，达到很好的PR或接近CR，骨髓无侵染，应尽快行自体干细胞采集，并尽早在达到CR后行自体干细胞移植。理由如下：A患者为一线效果不佳，二线有效，凡是一线无效或是复发患者均应尽快行干细胞移植；B术后病情很快进展，虽然不确定完全明确肺浸润情况，但不影响治疗原则，但是动员分血但移植前应控制肺感染（假设为肺感染）；C患者已为多周期化疗后，再继续化疗，恐怕难采集干细胞；D此类型一线治愈率可达80%，但是复发病人一旦超出胸腔，复发进展，很容易侵染肾脏，肾上腺，预后很不理想。

3是否放疗，移植后如有残留病灶》2cm或PET+建议放疗；如果病灶《2cm或PET—不必放疗。
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