关于免疫疗法做的一些功课，和大家分享一下，希望有用

散人 · 发表于 2022-12-13 13:15:01

先谈谈患者病情，患者61岁纵膈弥漫大B淋巴瘤，最大时13*11厘米，压迫肺门，喉部神经，声嘶，呼吸较为困难，PET显示淋巴阴影呈现大范围性（除了手脚头部，基本上胸腔腹腔全部都是黑色）。经过6次RCHOP后周身淋巴结基本消退，但是纵膈未得到缓解，淋巴瘤长5.5*3.5厘米，医生不更改方案，持续使用8个疗程，8疗后为6.5*3.5，后来放疗（多层螺旋托姆刀）22次，结束CT显示为5.5*4.5厘米。在我的要求下，使用PD1维持，开始准备用信利迪（最便宜的），但是考虑副作用为免疫性肺炎（纵膈放疗容易放射性肺炎及肺纤维化）所以换了赛帕利单抗，打了一次以后，CT显示已经看不到了，因为是平扫不确定是否确实消失，所以第二次也注射了（21天一次，和化疗一样）。12月7日PET显示，纵膈已经完全消失。

首先我声明一下，以下资料是本人自己在网上搜略功课，请大家酌情参考，并根据医生建议实行，本人初衷是为了让更多病友得到更好的治疗，不要盲信盲从，个体差异很大，彼之蜜糖可能是吾之毒药。切记切记。

要谈免疫疗法，就需要谈一谈二代基因测序，其实大神都谈到过二代基因测序，但是二代是真的贵（通常是两万，我自己通过上网查询了华太基因的价格是13888，但是他们不测血液病，那么剩下的费用你懂，其实这个价格有认识人的还可以打折，我听说有病友8000多做了，本人没资源，也不要问我。）二代测序中有几个很关键的指标，例如 ICI，TMB，MSI等等。

免疫检查点抑制剂（ICI）的疗效预测依旧缺乏确定的生物标志物。和 PD-L1 及微卫星不稳定（MSI）不同，肿瘤突变负荷（TMB）的获批引起了较多争议。

什么是 TMB？

TMB 是指特定基因组区域内体细胞非同义突变的个数，通常用每兆碱基多少个突变表示（mut/Mb），在早期研究中也直接以突变数量表示。TMB 可以间接反映肿瘤产生新抗原的能力和程度，预测多种肿瘤的免疫治疗疗效。

目前免疫治疗最为确定的 3 个标志物——TMB，MSI 和 PD-L1 表达常有不同：

TMB 和 PD-L1 则相互独立，同时 TMB-H 和 PD-L1 阳性者对 ICI 反应最佳。

这就是二代基因检测体现的核心，实际上在没有二代基因检测的情况下，我认为（可能不太对大家看看就可以）大部分医生都属于经验用药，个人主观意见大于实际数据，也就变成了专家抢手，好医生难求的结果。二代测序中药物及治疗方法的受益率都有比较清晰的指向，只要医生认真看，大部分患者应该都能得到教好的治疗方案（二代测序中有建议治疗方案）。所以，友情提示，如果经济条件允许，尽可能及早进行二代基因测试，治疗过半反而会不上不下，最重要的是，耽误了最佳治疗，差生了无效治疗，病人又受到药物折磨，但是受益率却不高。

现在来科普PD1和PDL1的相关知识，最近很多小伙伴私信问我PD1的事，想到了当初我自己追着某人问的事情，但是这位病友治好了纵膈却免疫性肺炎了，现在已经失联了接近3个月，再次提醒大家，治疗有风险，需要深思熟虑。免疫疗法也是双刃的，伤人伤己。

PD-1(programmed death 1)程序性死亡受体1，是一种重要的免疫抑制分子，为免疫球蛋白超家族，是一个268氨基酸残基的膜蛋白。其最初是从凋亡的小鼠T细胞杂交瘤2B4.11克隆出来。以PD-1为靶点的免疫调节对抗肿瘤、抗感染、抗自身免疫性疾病及器官移植存活等均有重要的意义。

PD-L1 是大小为 40kDa 的第一型跨膜蛋白，据信其在某些特殊情形(例如怀孕、组织移植、自体免疫疾病，以及诸如肝炎等某些疾病)下，与免疫系统的抑制有关。正常情形下免疫系统会对聚集在淋巴结或脾脏的外来抗原产生反应，促发具抗原特异性的细胞毒杀性T细胞(CD8+ Tcell增生)。而细胞程序性死亡受体-1(PD-1)与细胞程序性死亡-配体1(PD-L1)结合，可以传导抑制性的信号，减低淋巴结CD8+ T细胞的增生，而且PD-1还可以借由调节Bcl-2基因，控制淋巴结中抗原特异性T细胞的聚积。

看到这里是不是很熟悉了，没错，这也是CART的运作原理，只不过CART是将自身的T细胞提取出来用基因编辑的技术作了改良，然后回输给你，更加有效的杀死你体内的癌细胞，重点提示，方法只适用于B细胞出问题的患者，如果是T细胞，当下是没有机会的，请放弃尝试的不切合实际的想法。这里分享一个不确定的事，通过我自己的功课，发现化疗越多的病人，其体内免疫系统受创越重，CART或者说免疫疗法的成功率越低，我大胆提出一个假设猜想，是不是将免疫疗法或者CART提前的成功率或者说收益率会更好。这是一家之言，没有依据，请大家斟酌考虑（我的假设是体内细胞都有活性，化疗是不分好坏的，那么化疗越多，细胞越受创更深，活性更低，这也就是大家化疗越多身体越糟糕的主要原因，那么反向思考，提前免疫治疗或者CART是不是未来的出路？）

PD1和PDL1那么区别在哪里（因为禁止转载，只有截图了，请看下面的附录图片）

好了这里留一些位置来谈一下适应症，目前PD1和PDL1的适应症只包括霍奇金，尤其是针对霍奇金的硬块结节又比较好的疗效，我父亲的弥漫大B纵膈实际上和霍奇金结节硬块是有相似度的，而且很高（你只要认真查看资料，看看病友方案就能发现，几乎是一样的），而且也看到了很多治愈的实例，所以我才这样最终尝试的。结果我是赌对的，这里给一些有赌徒心态的病友提醒，免疫治疗不是灵丹妙药，也不是百试百灵，因为没有通过我国的临床认证，对弥漫大B的患者来说都存在不确定性，特别是滤泡患者，截止目前，没看到有关于滤泡的美国临床实验结果（纵膈弥漫大B美国临床已经通过了帕博利珠单抗等等，我国国内尚未通过），谨遵医嘱，尝试可以，但是要尽早做打算，要有容错空间。希望大家早日康复。永远CR。

金King · 发表于 2023-1-23 21:51:05

我爸爸是56岁纵隔弥漫大B，年前六疗结束就碰到新冠解封，还没去做PET评估，五疗后评估肿块还是8点多厘米，医生说年后去做评估后就放疗+PD1维持，您这篇太有用了，谢谢您的分享！

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zhaowentao · 发表于 2023-1-2 03:23:49

pd1在纵膈是也是二线方案

关于免疫疗法做的一些功课，和大家分享一下，希望有用

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